Obezite Tedavisinde İnkretin Bazlı İlaçların Yan Etkilerinin Yönetimi

Uzm.Dr. Tahir İsmailoğlu

Bir önceki bülten sayımızda semaglutid etken maddesini içeren Glukagon benzeri peptid 1 reseptör agonisti (GLP-1 RA'lar) ilaçların inkretinin etkilerini taklit eden nispeten yeni ilaçlar olduğunu, Zayıflamanın İki Yolu: Sağlıklı Yaşam Alışkanlıkları mı, İlaç mı? Başlığı altında kısaca irdelemeye çalışmıştık. (Bknz. https://ebulten.duzen.com.tr/guncel-saglik-haberleri/ozempic-kullanimina-bakis).

Semaglutid ve tirzepatid gibi inkretin bazlı ilaçlar, önemli kilo kaybını destekleyerek ve tip 2 diyabet, dislipidemi, kardiyovasküler hastalık, kronik böbrek hastalığı ve obstrüktif uyku apnesi gibi eşlik eden hastalıkları iyileştirerek obezite tedavisinde devrim yaratmıştır. Ancak bu ilaçlar, özellikle gastrointestinal (GI) olmak üzere, aktif tedavi gerektiren yan etkilerle ilişkilidir.

ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), haftalık semaglutidi 2.4 mg’a kadar ve haftalık tirzepatidi 15 mg’a kadar olan dozlarla obezite tedavisi için onaylamıştır.

• Semaglutid 2.4 mg, kardiyovasküler hastalığı olan ve obezite ya da fazla kiloya sahip bireylerde majör kardiyovasküler olayların riskini azaltmak amacıyla onaylanmıştır.
• Semaglutid 2.0 mg, kronik böbrek hastalığı ve tip 2 diyabeti olan hastalarda böbrek fonksiyon bozulmasını önlemek amacıyla kullanılmaktadır.
• Tirzepatid 15 mg, orta-ileri düzeyde obstrüktif uyku apnesi tedavisi için onaylanmıştır.

Bu makale, semaglutid ve tirzepatid kullanımıyla ilişkili yan etkilerin yönetimini özetlemektedir. 

1. Gastrointestinal Yan Etkiler:

En yaygın gastrointestinal yan etkiler şunlardır:

• Bulantı (%33–44)
• İshal (%23–31)
• Kusma (%11–25)
• Kabızlık (%17–23)
• Dispepsi (%9–10)

Bu etkiler genellikle hafif-orta şiddette olup, ilaç başlanmasından ya da doz artırımı sonrasında ilk 48 saat içinde ortaya çıkmaktadır. 

GI yan etkileri azaltmak amacıyla ilaçlar en düşük dozlardan başlanmalıdır:

• Semaglutid: 0.25 mg
• Tirzepatid: 2.5 mg

Yan Etkileri Azaltmak İçin Stratejiler:

• Beslenme önerileri: Küçük ve planlı öğünler, yavaş yemek yeme, yağlı yiyeceklerden, alkol ve gazlı içeceklerden kaçınma.
• İlaç tedavisi:

• Şiddetli bulantı/kusma: Kısa süreli antiemetikler (örn. ondansetron)

• Dispepsi: H2 reseptör blokerleri veya proton pompa inhibitörleri

• Kabızlık: Yeterli lif ve sıvı alımı, gerektiğinde psyllium, dokusat sodyum, polietilen glikol gibi laksatifler kullanılabilir.

Doz Artırım Önerileri:

• Semaglutid: 0.25 mg → 0.5 mg → 1.0 mg → 1.7 mg → 2.4 mg (aylık artışlarla)
• Tirzepatid: 2.5 mg → 5.0 mg → 7.5 mg → 10.0 mg → 12.5 mg → 15.0 mg

Ancak doz artışı bireysel tolerans ve kilo kaybı yanıtına göre ayarlanmalıdır. Kalıcı GI yan etki durumunda:

• Doz azaltımı
• Doz artış hızının yavaşlatılması
• Gerekirse ilacın kesilmesi uygulanabilir.

Bir ilaca tolerans gösteremeyen bireyler, başka bir inkretin bazlı tedaviye ya da farklı bir obezite ilacına geçişle fayda görebilir.

2. Yaşam Tarzı Müdahaleleri

İnkretin bazlı ilaçlar, iştahı baskılayarak daha az yemek tüketimine neden olur; bu da yetersiz beslenme riskini artırabilir. Bu nedenle:

• Kalori kısıtlaması ile sadece kilo kaybına odaklanma yerine içerik olarak zengin ve kaliteli beslenme nin vurgulanması önemlidir.
• Önerilen besinler:

• Yağsız protein kaynakları: Tavuk, balık, baklagiller, yumurta beyazı, az yağlı süt ürünleri

• Sağlıklı yağlar: Zeytinyağı, avokado, fındık, tohumlar

• Taze meyve, sebze, tam tahıllar

Egzersiz Önerileri:

• Aerobik ve direnç egzersizleri önerilmeli
• Amaç: Kardiyorespiratuar kapasiteyi, kas kütlesini ve kemik sağlığını korumak

Gerektiğinde hastalar:

• Diyetisyen,
• Egzersiz uzmanı,
• Psikolog gibi sağlık profesyonellerine yönlendirilmelidir.

3. İlaç Dozlarının Atlanması

Cerrahi veya anestezi öncesinde bu ilaçlar 1–2 hafta önceden kesilmelidir çünkü mide boşalmasını geciktirirler.

• Eğer 2 veya daha fazla doz atlanırsa, tedavi daha düşük bir dozdan yeniden başlatılmalı ve GI yan etkilerden korunmak için doz yavaşça artırılmalıdır.
• Özellikle önceki GI intoleransı veya kronik böbrek hastalığı olan bireylerde bu durum daha önemlidir.

4. Aşırı Kilo Kaybı, Malnütrisyon ve Sarkopeni Takibi

Beklenen Ortalama Kilo Kaybı:

• Semaglutid: ~%15
• Tirzepatid: ~%21

İzlem Kriterleri:

• Aylık >%5 kilo kaybı ya da 3 ay sonunda <%5 kilo kaybı varsa değerlendirme yapılmalıdır.
• Aşırı kilo kaybı: Fonksiyonel kayba neden olan veya çok hızlı gerçekleşen kilo kaybı

Sarkopeni Riski (özellikle 65 yaş üstü bireylerde):

• Kas kütlesi ve gücünde azalma, kemik yoğunluğunda düşüş
• Tarama testleri:

• 5 kez otur-kalk testi

• El kavrama gücü veya diz ekstansör kuvveti ölçümü

Sarkopeni Riskinde Yapılabilecek Müdahaleler:

• Protein alımı: ≥1.3 g/kg/gün
• Direnç egzersizi: Haftada en az 2 gün
• Gerekirse:

• Diyetisyene yönlendirme

• İlaç dozunun azaltılması veya kesilmesi

5. Uzun Dönem Yönetim

Obezite yaşam boyu süren bir durumdur.

• İlaç ve yaşam tarzı değişikliklerinin bırakılması, genellikle:

• İştah artışı

• Kilo geri alımı (kaybedilen kilonun yaklaşık %66’sı bir yıl içinde geri alınabilir)

• Tip 2 diyabet, hipertansiyon gibi kardiyometabolik hastalıkların kötüleşmesi ile sonuçlanabilir.

Uzun Dönem Kullanıma Yönelik Stratejiler (Kanıta dayalı kılavuz henüz yok):

• Dozlama sıklığını azaltmak
• Daha uygun maliyetli alternatif ilaçlara geçmek
• İlaçları aşamalı olarak azaltıp yaşam tarzı müdahalelerini artırmak

Karar Verme Süreci:

• Hasta ile birlikte, bireysel klinik ihtiyaçlar, ilaç erişimi ve uzun vadeli hedefler değerlendirilerek karar verilmelidir.

 Sonuç ve Klinik Öneriler

• Bu tedaviler konunun uzmanı hekimler tarafından başlanmalı, harici kişisel erişimle ilaçların kendi başına ve doktor kontrolü olmadan kullanımından mutlaka kaçınılmalıdır.
• İnkretin tabanlı tedavilerle kişiye özel dozlama yapılmalı.
• Mutlaka Yaşam tarzı değişiklikleri ile birlikte uygulanmalı.
• Bu tedaviler, yaşam tarzı değişiklikleriyle birlikte uygulandığında sürdürülebilir kilo kaybı ve sağlık iyileşmeleri sağlayabilir.
• Yan etkiler, kilo kaybı, kas gücü ve ruhsal durum düzenli olarak izlenmeli.
• Her 3 ayda bir eşlik eden hastalıklar için ilaç ayarlamaları yapılmalı.
• Ekip temelli bakım modeli benimsenmelidir.

Kaynak: 

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2836876