Çocuklarda Astım
Dr. Can Ömer KALAYCI
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı
Çocuk Alerji Uzmanı
Astım çocukluk çağının en sık rastlanan kronik hastalığıdır. Tekrarlayan öksürük, göğüsten gelen ıslık sesi (hışıltı), nefes darlığı ve göğüste sıkışma hissiyle kendini gösterir.
Bu bulgular zaman içinde şiddet ve sıklık bakımından değişir. Astımda altta yatan temel mekanizma bronşların inflamasyonudur. İnflamasyon, temel görevi mikroplarla savaşmak olan bağışıklık hücrelerinin zararsız bir şekilde dolaştıkları kan dolaşımından, aşağıda anlatılan olumsuz uyarılar sonucu ayrılıp, bir mikrop olmadığı halde bronşlara geçmeleri demektir. Buna kısaca mikropsuz bir iltihabi reaksiyon da denebilir. Bronşlara geçen bu hücreler, saldıkları proteinler aracılığıyla bronşlarda daralmaya yol açar ve astımda görülen klinik bulguları ortaya çıkarır. İnflamasyon, genellikle hastanın yakınması olmadığı dönemlerde de devam ettiği için tedaviye bu dönemlerde de ara verilmez.
Çocuklar neden astım olur?
Astımın sebebi hâlen tam olarak bilinmemektedir. Genetik ve çevresel faktörlerin etkileşimi sonucu ortaya çıkar. Ancak astım, orak hücreli anemi veya kistik fibrozis gibi tek bir gende küçük bir değişikliğin çok önemli bir hastalığa yol açtığı türden genetik bir hastalık değildir. Birçok gende meydana gelen küçük değişiklikler astıma zemin hazırlar. Bu genetik özelliklerin üzerine eklenen çevresel faktörler astımın ortaya çıkmasına neden olur. Astım, ailesinde astım öyküsü olan çocuklarda daha sık görülmekle birlikte hastaların çoğunda aile öyküsü yoktur.
Son yıllarda astım sıklığında görülen belirgin artışlar, genetik yapımız değişmediği için, değişen çevresel faktörlere bağlanabilir. Bunlar arasında yaşadığımız çevrenin dağlardan, nehirlerden, ormanlardan fakir olması (çevresel çeşitlilikte azalma); vücudumuzda bizlerle barışık olarak yaşayan mikropların çeşitliliğinde azalma; çevre kirliliği, antibiyotikler gibi çeşitli ilaçların erken ve gereksiz kullanımı, değişen beslenme alışkanlıklarımız sayılabilir.
Astım belirtileri nelerdir?
- Tekrar eden, özellikle viral solunum yolu enfeksiyonlarıyla tetiklenen, uykudan uyandıran ve egzersizle ortaya çıkan öksürük
- Nefes verirken çıkan ıslık sesi (hışıltı / “wheezing”)
- Egzersizle ortaya çıkan nefes darlığı
- Göğüste sıkışma hissi — çocuklar sıklıkla bunu göğüs ağrısı olarak ifade ederler
- Öksürük ve nefes darlığı nedeniyle uyku sorunları
- Kedi ve polen gibi bazı alerjenlerle karşılaşma sonucu öksürük ve nefes darlığı olması
- Alt solunum yolu bulgularına eşlik eden, hapşırma, göz kaşıntısı gibi üst solunum yoluna ait alerjik belirtilerin olması
Astım tanısı nasıl konulur?
Çocuklarda astım tanısı koymak bazen zor olabilir. Astımlı çocukların birçoğu yalnızca aralıklı olarak bulgu verip astım atağı geçirene kadar uzun süreler hiçbir belirti vermeyebilir. Ayrıca, astım belirtileri başka solunum yolu hastalıklarının belirtileriyle karışabilir.
Astım tanısı konurken başvurulacak yöntemler şunlardır:
Öykü: Yukarıda sıralanan belirtiler ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır
Aile öyküsü: Birinci dereceden akrabalarda, yani anne, baba ve kardeşlerde alerji ve astım öyküsü sorgulanmalıdır
Sistemik fizik muayene yapılmalıdır. Özellikle astımla karışabilecek hastalıkların ayırıcı tanısı açısından önemlidir.
4 yaşından büyük çocuklarda solunum fonksiyon testi yapılmalı ve hasta belirti verdiği dönemde solunum fonksiyon testi tekrarlanmalıdır. Solunum fonksiyon testi astım tanısı için en önemli araçtır. Bronşlarda daralmayı ve tedaviyle bu daralmanın geçtiğini gösterir. Solunum fonksiyon testi mutlaka klinik bulgular eşliğinde değerlendirilmelidir
Astım tanısı düşünülen çocukların büyük çoğunluğunda alerji testi yapılması uygun olur çünkü çocukluk çağında astım hastalığının % 60-70’inde bir solunum yolu alerjisi vardır. Alerjiler kan testi veya cilt testiyle saptanabilir. Bu, hem bazı çevresel önlemler almak, hem hastalığın seyrini öngörmek ve bazı hastalarda da alerjiye yönelik tedavi (alerji aşısı, İmmünoterapi) olasılığını değerlendirmek açısından önemlidir
Tekrarlayan öksürük ve hışıltısı olan her çocuk astım mıdır?
Hayır değildir. Her tekrarlayan öksürük ve hışıltı astım anlamına gelmez. Özellikle 5 yaşından küçük çocuklarda bu bulgular sıklıkla başka nedenlerden kaynaklanır ve çoğu zaman geçicidir.
Özellikle 5 yaş altı okul öncesi çocuklarda astım tanısı koymak büyük çocuklara göre daha zordur. Çünkü: Bu yaş çocuklarda tekrarlayan solunum yolu bulgularının en sık sebebi tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonu ve bronşiolittir (bronşların mikrobik iltihabı). Bunların büyük çoğunluğu zamanla geçer ve kalıcı bir astıma işaret etmez. Bu yaş çocuklarda, özellikle 4 yaşından küçük çocuklarda, solunum fonksiyon testi yapılamaz.
Astım Öngörü İndeksi
Tekrarlayan solunum yolu bulguları olan bu yaş grubundaki çocuklarda astım riskini tahmin etmek için “astım öngörü indeksi” geliştirilmiştir. Bu indeks, özellikle küçük çocuklarda görülen tekrarlayan hışıltının astım olup olmadığını öngörmekte yararlıdır.
Bir çocukta:
Tekrarlayan (üç kereden fazla) hışıltı (özellikle nefes verirken çıkan ıslık sesi) olması,
Ve buna ek olarak
1 majör Kriter
-Anne veya babada astım olması
-Atopik Dermatit (egzama) tanısı
-Hava yolu alerjenlerine (polen, ev tozu akarı gibi) duyarlılık
VEYA
2 minör Kriter
-Gıda alerjisi
-Kanda %4 veya daha fazla eozinofil (alerji ile ilişkili hücre)
-Soğuk algınlığı dışında da hışıltı olması astım öngörü indeksinin pozitif olduğu şeklinde yorumlanır.
Bütün bu kriterlere rağmen bazen çocukluk çağında astım tanısı koymanın tek yolu çocuklara uygun tedavi verip yanıtını gözlemektir. Ancak önemli olarak, astım tedavisine yanıt vermeyen çocuklarda başka hastalıklar düşünülmeli ve araştırılmalıdır.
Astım başlangıcı nedir?
“Astım başlangıcı” diye bir tanı veya bir tanımlama yoktur. Tıpkı “zatürre başlangıcı” diye bir tanı olmadığı gibi. Ancak astım değişik ağırlık dereceleriyle sınıflandırılır. Hafif aralıklı; hafif süregen; orta şiddette, ağır; çok ağır. Çocuklarda ağır astım çok nadirdir, astım hastalarının % 3-10 kadarında ağır astım vardır.
Çocuklarda astım mutlaka alerjik midir?
Büyük çoğunluğu alerjik olmakla beraber, tamamı değildir. Alerjik astımı, solunum yolu enfeksiyonları, sigara dumanı gibi solunum yolunu tahriş eden maddeler ve solunum yolu alerjileri tetikler. Alerjik olmayan astımda, adından da anlaşılacağı üzere, alerjiler söz konusu olmayıp, yalnızca enfeksiyonlar ve tahriş edici maddeler etkilidir. Egzersiz çoğu zaman astım bulgularını tetiklese de, tedavinin hedefi çocukların özgürce ve güvenle egzersiz yapılabilmesidir, yani astımlı bir çocukta egzersiz kısıtlanmamalıdır.
Astım geçer mi?
Astım geçebilir. Alerjik olmayan astımın geçme olasılığı daha yüksektir. Solunum yolu alerjisi olan çocuklarda alerjiler çoğunlukla kalıcı olmakla birlikte, astım kaybolabilir. Öte yandan, astım geçse de ileri yaşlarda yeniden ortaya çıkabilir.
Ancak astımın geçici ya da kalıcı olması tedavi yaklaşımını etkilemez. Astım her durumda tedavi edilmelidir. Çünkü:
- Hayat kalitesini bozar
- Astım atakları hayatı tehdit eder
- Gereksiz tedavilere (özellikle tekrarlayan antibiyotik tedavileri) yol açar
- Yeterli tedavi edilmediği takdirde ileride kalıcı bronş darlığına sebep olur
Astım atağı nedir?
Astım atağı, belirtilerin aniden artması ve nefes darlığı olmasıdır. Astım atağında çocuklar hızlı nefes alıp verirler. Göğsünde çekilmeler olur. Ağır atakta cümle kurmakta zorlanırlar. Oksijen ölçümleri düşer. Acil tedavi gerektirir.
Astım tetikleyicileri nelerdir?
Viral enfeksiyonlar: Hem alerjik hem de alerjik olmayan astım hastalarında atakların büyük çoğunluğunun nedeni viral enfeksiyonlardır.
Alerjenler (polen, akar, hayvan)
Hava kirliliği
Tütün dumanı
Astım tedavisinin hedefleri nelerdir?
- Astım bulgularının sık sık tekrarlamaması
- Astım atağına yol açmaması
- Çocuğun normal hayat sürmesi:
-Okul devamsızlığı olmaması
-Planlanmamış sağlık başvurusu olmaması
-Efor kısıtlaması olmadan spor faaliyetlerine katılması
-Aile üzerinde çevre baskısı olmaması
- Solunum fonksiyonlarının mümkün olan en iyi düzeyde olması
- İleri yaşlarda da solunum fonksiyonlarının normal olması
- Mümkün olan en az ilaçla tedavi
- İlaçların yan etkisinin olmaması
- Aile ve çocuğun beklentilerinin karşılanması: astımlı çocukların profesyonel sporcu olmasına da opera sanatçısı olmasına da bir engel yoktur.
Çocuklarda astımın geçmesi için ne yapılabilir?
Bu konuda en önemli husus tütün dumanıyla karşılaşmamasıdır. Bundan kast edilen yalnızca aktif olarak sigara içilen bir yerde bulunmaması değil, aynı zamanda daha önce sigara içilmiş bir yere gitmemesidir. Örneğin, bu çocuklar sigara kokan bir arabaya (o anda içilmiyor olsa bile) binmemelidir. Başka bir odada sigara içilmesi, pencere önünde sigara içilmesi veya davlumbaz altında sigara içilmesi çocukları sigaradan korumaz. Bu kısıtlamaya elektronik sigaralar da dâhildir.
Egzersiz: Aktif egzersizin astım seyrine olumlu katkıda bulunduğu birçok çalışmayla gösterilmiştir. Yukarıda belirtildiği gibi astım tedavisinin hedeflerinden biri, çocukların özgürce, kısıtlama olmadan egzersiz yapmasını sağlamaktır. Astımlı bir çocuk kısıtlanmadan egzersiz yapamıyorsa, tedavi amacına yeterince ulaşmamış demektir.
Saptanan alerjenle temasın mümkün olduğunca azaltılması: bu polenler için mümkün olmamakla birlikte, ev tozu akarları, mantar sporları, hayvan alerjenleri gibi bazı alerjenler için mümkündür.
Obezite: Obezitenin astım kontrolünü bozduğu ve astımın geçmesine engel olduğu kesin olarak bilinmektedir. Bu nedenle astım tedavisinin temel bileşenlerinden biri obezitenin tedavisi ve engellenmesidir.
Çocuklarda astım tedavisi nasıl yapılır
- Çevre kontrolü ve yaşam koşullarının düzeltilmesi
-Alerjik çocuklarda alerjen kontrolü
-Tütün kontrolü
-Solunum yolunu tahriş eden maddelerin kontrolü: badana gibi keskin kokular, keskin deterjan kokuları, tütsü, soba-şömine dumanı vs.
- İlaç tedavisi: Astım tedavisinin temelinde ilaç tedavisi vardır. Çocukluk çağında en etkin ve (genel inanışın aksine) en emniyetli tedavi, solunum yoluyla uygulanan kortizonlu spreylerdir.
- İmmünoterapi: Halk arasında aşı tedavisi olarak bilinir. Az sayıda seçilmiş hastada uygulanır. Dil altına damla şeklinde veya enjeksiyon şeklinde uygulanan formları vardır. Hastanın bu tedavi için uygun bir aday olup olmadığına ancak yukarıdaki tedaviler ve önlemler uygulandıktan ve hasta belli bir süre izlendikten sonra alerji uzmanı ve aile tarafından birlikte verilir.
İmmünoterapi ve ilaç tedavisi bu yazının kapsamı dışında olduğu için daha uzun söz edilmemiştir.
Astımlı çocuklar belirli aralıklarla izlenmeli, yakınmaları, muayene bulguları ve solunum fonksiyon testlerinin sonucuna göre tedavisi ayarlanmalıdır.