Düzen Sağlık Grubu Elektronik Bülten - Sıklıkla Karşılaşılan Şiddetli İshal ve Kalın Bağırsak İltihapları

Sıklıkla Karşılaşılan Şiddetli İshal ve Kalın Bağırsak İltihapları

Uzm.Dr. Tutku Taşkınoğlu

Clostridioides difficile (C. difficile), şiddetli ishal ve kalın bağırsak iltihabı ile ilişkili bir bakteridir. Bu bakterinin neden olduğu enfeksiyon için bilinen en önemli risk faktörü de yakın zamanda (örneğin, idrar yolu enfeksiyonu için) antibiyotik kullanımıdır. Risk, uzun süreli antibiyotik kullanımı veya iki veya daha fazla antibiyotik kullanımı ile artar. Daha önce C. difficile enfeksiyonu geçirmiş olmak, bağışıklık sisteminin zayıflamış olması, yakın zamanda hastanede veya huzurevinde kalmış olmak veya 65 yaşından büyük olmak gibi dikkate alınması gereken başka genel risk faktörleri de vardır.

Antibiyotik Kullanımına Dikkat!

C. difficile enfeksiyonu, son 10 yıldır hem hastanede yatan hastalarda hem de genel toplumda artmaktadır. Yetişkin hastalarda 4 kat, çocuk hastalarda da yaklaşık iki kat artış olduğu bildirilmiştir. Bu artışlarda sefalosporinler ve kinolon gibi antibiyotiklerin kullanımında artış, yaşlı hasta popülasyonunun artması ve bakteride ‘hipervirülan’ (yüksek hastalık yapıcı özelliği olan) genetik değişikliklerin olması rol oynamaktadır. Şiddetli C. difficile enfeksiyonu gelişiminde etken olan NAP1 suşu, toksin düzenleyici gen'deki farklılık nedeniyle yaklaşık 20 kat daha fazla toksin A ve B üretmektedir.

C. difficile, genellikle fekal-oral yolla bulaşan bir bakteridir. C. difficile enfeksiyonun gelişimi, farklı evrelere bağlıdır. İlk bulaşmada sağlıklı bir bireyde, hastalık olmaz. Ancak, kişinin bağırsağında metabolik ve mikrobiyal flora bozulmuşsa, bakteri sporları bağırsak duvarında çimlenir, büyür ve toksin üretir. Bu toksinler bağırsak epitelinde hasar ve iltihaplanmaya neden olur; ishal ve kolit veya psödomembranöz kolit gelişir. Flora bozulmasında en önemli etken antibiyotiklerin sık kullanımıdır. Bakterinin ciddi enfeksiyona neden olan toksinleri üretme riski sık antibiyotik kullanımı ile 2-16 kat artar.

Çocuklarda ve Bebeklerde Durum

Çocuklarda C. difficile enfeksiyon vakaları yetişkinlerdekinden farklıdır. Erişkinlerde enfeksiyon genellikle şiddetliyken çocuklarda enfeksiyon insidansı artsa da vakaların ciddiyeti artmamıştır. Yetişkin verilerinin tam tersine, ölüm oranında veya hastaneye yatışlarda artış gözlenmemiştir. Çünkü pediatrik vakalarda hipervirülan suşların insidansı düşüktür.

Diğer taraftan, C. difficile'nin semptomsuz taşıyıcılığı erken bebeklikte yani yaşamın ilk haftasında yaygındır. Sağlıklı yenidoğan ve bebeklerde taşıyıcılık oranının %84 olduğu düşünülmektedir. Ancak 8 yaşına gelindiğinde bu oran %5'in altına düşer. Bebeklerde C. difficile taşıyıcılığına yatkınlığının nedeni bağırsağın olgunlaşmamış olması ve koruyucu bağırsak florasının henüz gelişmemiş olmasıdır. Bebeklerde bakterinin en olası kaynağı ise çevre kirliliğidir. Anne sütüyle beslenme bakteri taşıma riskini azaltır. Yüksek taşıyıcılık oranlarına rağmen, bebeklerde klinik enfeksiyon nadir gelişir. Bebeklerin enfeksiyon geliştirmesini engelleyen anne sütündeki immünoglobulin ve yenidoğan bağırsağında toksin bağlayan bağırsak reseptörünün olmamasıdır.

Çocuklarda da erişkinlerdeki gibi C. difficile enfeksiyonu gelişmesinde en önemli risk faktörü antibiyotik kullanımıdır. Çocuk vakalarının %92'sinin daha önce antibiyotik kullandığı, %60'ının immünosüpresif tedavi gördüğü, %39'unun malignite veya organ nakli olduğu ve %13'ünün inflamatuar bağırsak hastalığı olduğu bildirilmiştir. Erişkinlerde hastalığa neden olan mide ilaçlarının (proton pompası inhibitörü) çocuklarda C. difficile ile ilişkisi saptanmamıştır.

Herhangi bir klinik belirti olmadan bakteri varlığı asemptomatik taşıyıcılıktır. Hafif veya orta şiddette hastalık, ağrı olmadan ishal (<6 dışkı/gün) olarak tanımlanır. Ateş genellikle yoktur. Şiddetli enfeksiyon ise karın ağrısı ve ateşle birlikte sık ishal (>6 dışkı/gün) olarak tanımlanır.

Tekrarlayan C. difficile

C. difficile enfeksiyonlarında bir diğer sorun da ‘tekrarlayan C. difficile’ enfeksiyonlarıdır. Enfeksiyonun tedavi edilmesinden sonraki 2-8 hafta içinde tekrar C. difficile enfeksiyonu gelişmesidir. Her 6 C. difficile hastasının birinde gözlenir. Çocuklar da bu oran yaklaşık %20-30'dur. ‘Tekrarlayan C. difficile’, bağırsak flora bozukluğu, bakteriye karşı bağışıklık cevabının zayıflığı ve bakteriye maruziyetin devam etmesi nedeniyle olabilir.

Bağırsak florasının bileşimindeki bozulmalar veya dengesizlik antibiyotik kullanımıyla ilişkilidir. ‘Tekrarlayan C. difficile’li hastalarda önemli flora bozukluğu olduğu gösterilmiştir. Dahası, C. difficile tedavi etmek için kullanılan antibiyotikler dahi flora bozukluğunu kötüleştirerek tekrarlayan hastalık döngüsüne neden olabilir.
Kişinin bağışıklık cevabı, C. difficile enfeksiyonundan korunmada önemlidir. Çalışmalar, toksin A ve B'ye karşı antikor düzeylerinin düşük olmasının enfeksiyonun tekrarlanma riskini artırdığı göstermiştir. Ancak çocuklarda C. difficile'ye karşı korumada toksin antikorlarının önemi ile ilgili yeteri kadar araştırma yoktur.
Tekrarlayan C. difficile, ilk enfeksiyona neden olan C. difficile suştan (nüks) veya yeni bir suştan (tekrar enfeksiyon) kaynaklanabilir. Bu durum klinik olarak ayırt edilemez ve tanı veya tedaviyi etkilemez. Sadece tekrar enfeksiyonunda ilk ve tekrarlayan atak arasında daha uzun bir süre olur.
Tekrarlayan C. difficile, tedavi etmek için kullanılan antibiyotiklere karşı dirençten kaynaklanmaz.
Tedavi sırasında birden fazla antibiyotik kullanılmasının çocuklarda tekrarlayan C. difficile riskini artırdığı gösterilmiştir.
İnflamatuvar bağırsak hastalığı olan çocuklarda tekrarlama oranları artmıştır.

Tekrarlayan ishal semptomları olan bir çocukta C. difficile enfeksiyonu ile birlikte diğer gastrointestinal bozukluklar mutlaka değerlendirilmelidir; inflamatuvar bağırsak hastalığı, irritabl bağırsak sendromu, çölyak hastalığı ve fonksiyonel ishal ("bebek ishali"). Hastanın ilaç listesi de ishale neden olabilecek ilaçlar açısından gözden geçirilmelidir.

Testler

C. difficile tanısında, dışkı kültürü, dışkıda C. difficile toksin testleri ve PCR ile C. difficile test edilmesi önerilir. Endoskopi özel durumlar dışında önerilmez.

Mevcut tanı testleri enfeksiyon ve taşıyıcılık arasında ayrım yapamadığından, sadece ishali olan hastalara test yapılmalıdır.
Aynı ishal atağı sırasında yedi gün içinde tekrar test yapılması önerilmez, çünkü testlerin yüksek duyarlılığı yanlış pozitif sonuçlara yol açabilir.
Daha önce pozitif test sonucu olan hastalarda tedavi takibi için test yapılması önerilmez, çünkü hastaların %60'ında tedaviden sonra bile C. difficile birkaç hafta hatta ay boyunca pozitif tespit edilir. Bu nedenle tekrarlama şüphesinde C. difficile toksin testi yapılması önerilmektedir.

C. difficile tedavisinde enfeksiyonu tetikleyen antibiyotik sonlandırılır ama yerine C. difficile için etkili bir antibiyotik başlanır.

Asemptomatik taşıyıcılıkta tedavi için antibiyotik kullanımı önerilmez.
Hafif, orta veya ciddi enfeksiyonlarda tanı doğrulandığı anda antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. 10-14 gün boyunca antibiyotik kullanımı önerilir.
Çocuklarda antibiyotikle ilişkili ishalin önlenmesi için probiyotikler de antibiyotik ile birlikte başlatılabilir.
Ek olarak sıvı ve elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmek gerekir.
Uygun antibiyotik tedavilerinin başarısız olduğu ve enfeksiyonun birden fazla kez tekrarladığı hastalara fekal mikrobiyota nakli önerilir.

Korunmak için