Sepsis’in Yeni Göstergesi; Monosit Dağılım Genişliği

Uzm. Dr. Tutku Taşkınoğlu

Sepsis, vücudun bağışıklık sisteminin bir enfeksiyona aşırı tepki vermesiyle ortaya çıkan ve organ fonksiyon bozukluklarına neden olarak yaşamı tehdit eden bir durumdur. Vücudun aşırı bağışıklık tepkisi, kendi doku ve organlarına zarar verir ve erken tanı konup tedavi edilmezse şoka, çoklu organ yetmezliğine ve hatta çoklu organ yetmezliği ile ölüme yol açabilir. Dünya çapında her yıl yaklaşık 30 milyon kişiye sepsis teşhisi konulmakta ve 5 milyondan fazla kişi sepsis nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Önlenmesi erken farkındalık ve sistemik immün cevabın kontrolü ile mümkündür. 

Bir enfeksiyon şiddetlendikçe, ateş, taşikardi, takipne ve beyaz kan hücresi sayısının yükselmesi gibi bağışıklık cevabının arttığına dair klinik ve laboratuvar belirtileri ortaya çıkar; bunlara topluca sistemik inflamatuar response (yanıt) sendromu (SIRS) denir. Bu aşamadan sonra hasta sepsise girecektir. Lokalize bir enfeksiyona bağışıklık yanıtından sistemik bir immün yanıta geçiş sırasında bağışıklık yanıtını düzenleyen proinflamatuar sitokinlerin salınımı artar. 

Hastalığın erken evre tanı ve tedavisinde yaşanan gecikmeler geri dönülmez sorunlara neden olduğundan ilk başvuruda sepsisin erken tespitini sağlamak için birçok protokol ve biyobelirteç önerilmektedir. Laboratuvar testleri ile tam kan sayımı, C-reaktif protein (CRP), Serum amiloid A, prokalsitonin gibi belirteçler ve interlökinler (IL-6, IL-10) gibi sitokinler ölçülerek sepsise ilerleme öngörülmeye çalışılır. Ayrıca, sepsis mortalitesini tahmin etmek için de spesifik laboratuvar testleri kullanılır; interlökin (IL)-8 ve tümör nekroz faktör reseptörü (sTNFR)-1, CD28, mCD14, monosit insan lökosit antijen reseptörü (mHLA-DR.), antitrombin, termoregülatör protein gibi çeşitli biyobelirteçler sepsis şiddetini veya prognozunu belirlemek için önerilmektedir. Sepsisli hastalarda dolaşım yetmezliğinin erken tespiti de başarılı bir tedavi için önemlidir. Aktif nötrofillerden salınan heparin bağlayıcı protein (HBP), damar sızıntısının güçlü bir indükleyicisidir. Plazma HBP düzeyleri de özellikle hipotansiyonlu ağır sepsis için erken tanı belirteci olarak kullanılabilir.  

Ancak ne yazık ki, SIRS gelişimi ve sitokinlerin artışı acil servis ortamında karşılaşılan diğer birçok enfeksiyöz olmayan hastalıklarda da gelişebilir. Sepsis hastalarının büyük çoğunluğu için ilk başvuru acil servise olur ve şimdiye kadar önerilen tüm sepsis tespit biyobelirteçleri acil serviste karşılaşılan diğer yaygın durumlarla sepsisi doğru bir şekilde ayırt etmeye yetmemektedir. Bu nedenle bu durumu tayin etmek için kullanılan sepsis belirteçleri yanlış pozitif  sonuçlara neden olabilir ve tanıyı geciktirir.

Oysa enfeksiyonlarla SIRS gelişimi aşamasında enfeksiyona cevap olarak bağışıklık sisteminin üyeleri beyaz kan hücreleri, özellikle monositler ve nötrofiller, boyut ve şekillerini değiştirir ve sırasıyla diğer bağışıklık hücrelerini etkinleştirmek için kemokin ve sitokin salarlar. Bu nedenle dolaşımdaki beyaz küre hücrelerinin boyut ve şekillerindeki değişiklikler enfeksiyonun erken bir işareti olarak izlenebilir. Bu bilgi ile hareket edilerek yapılan çalışmalarda monosit dağılım genişliği (MDW) olarak adlandırılan beyaz küre hücrelerinden monositlerin boyutundaki değişikliklerin, sepsisi acil servisteki diğer hastalıklardan en iyi şekilde ayırt ettiği gösterilmiştir. Çalışmalar, MDW’nin klinik bulgularla birlikte sepsis tanı ve tedavisini hızlandırabileceğini göstermektedir. Ayrıca, sadece MDW veya sadece beyaz kan hücrelerinin (WBC)’nin kullanılmasındansa MDW ve WBC’nin birlikte değerlendirilmesinin de erken sepsis tespiti için oldukça başarılı olduğu gösterilmiştir. WBC ile birlikte MDW'nin performansının sepsis tanısı için şimdiye kadar kullanılmakta olan C-reaktif protein (CRP) ve prokalsitonin (PCT) kadar, hatta daha iyi olduğu bildirilmiştir. 

Acil servise başvuran hastaların çoğunda, sepsis tanısı koyma kararı da dahil olmak üzere birçok hastalığın ön görüsü olarak rutin olarak tam kan sayımı yapılmaktadır. WBC, ciddi enfeksiyonların ilk tespiti için güncel bir laboratuvar testidir. Ancak sepsis tespiti için özgüllüğü düşüktür. Birçok hastalıkta yükselebilir. Oysa MDW, ilk başvuru sırasında sepsis tespit aracı olarak daha özgüldür ve tam kan sayımı ile otomatik olarak raporlanabilir.

Şiddetli enfeksiyonlar sırasında bağışıklık hücresi boyutundaki artış yani MDW genişlemesi acil servise kabul edilen hastanın 72 saat içinde %71 sepsise ilerleyeceğini göstermektedir. Bu, MDW’nin sepsisi diğer biyobelirteçlerden daha erken tespit edilebildiğini göstermektedir. 

Sonuç olarak, acil servislere şüpheli enfeksiyonla başvuran hastaların değerlendirilmesinde, MDW, rutin olarak kullanılan diğer belirteçlerle birlikte kullanılabilir. Elbette MDW bir sepsis riski olduğunu bildirirken enfeksiyon etkenin ne olduğunu bize söylemeyecektir. Bakteriyel enfeksiyonlar sepsisin en yaygın nedenidir. Mantar, parazit ve viral enfeksiyonlar da sepsisin olası nedenleri arasındadır. Sepsise yol açan enfeksiyon vücudun birçok farklı bölgesinde başlayabilir. Etkenin ne olduğunu belirleyebilmek için mutlaka hızla geniş mikroorganizmaların taranabildiği sepsis panelleri PCR ile çalışılmalı ve enfeksiyonun yerine göre kan, balgam ve idrar kültürü yapılmalıdır.  

Sepsis tedavisindeki son gelişmelere rağmen, mortalite oranı azalmamıştır. Çeşitli prognostik modeller önerilmiş, ancak bazı endeksler klinik olarak mevcut değildir. Bu sorunu ele almak için yazarlar, bir dizi ortak klinik göstergeyi kullanarak bir öngörü modeli oluşturmuştur. Ayrıca, hastaların lenfosit alt grup sayılarını ölçerek, bu çalışma hastaların bağışıklık durumlarının albümin seviyeleriyle ilişkili göründüğünü ortaya koymuştur.