Kuduz

İNSANLIK TARİHİNİN EN ESKİ HASTALIKLARINDAN BİRİ: KUDUZ, ÜLKEMİZDE KUDUZ VE

KUDUZ RİSKLİ TEMAS SONRASI YAKLAŞIM

Prof.Dr. Deniz Atakent

Kuduz hastalığının bulaş yolları, klinik bulguları, tanı yöntemleri, ülkemizde kuduz hastalığı ile ilgili durum, riskli temas tipleri, temas öncesi ve riskli temas sonrası korunma yaklaşımları ile ilgili detaylı bilgiler metnin devamında yer almaktadır. Riskli temas sonrasında Ankara ili içerisinde başvurulabilecek kuduz aşı merkezleri bilgisi için https://ankaraism.saglik.gov.tr/TR-287317/kuduz-asi-uygulama-merkezleri.html bağlantısını kullanabilirsiniz.

Bilinen en eski hastalıklardan biri olan kuduz, insanlık tarihi boyunca korkutucu yönleriyle dikkatleri üzerine çekmiştir. İnsanlarda bilinen en yüksek fatalite oranına sahip viral, zoonotik bir hastalıktır. İlerleyici bir ensefalomiyelittir. Kurt, tilki ve çakal gibi vahşi hayvanlarla temas en yüksek riskli grubu oluşturur ancak köpekler, halen dünyanın pek çok bölgesinde özellikle gelişmekte olan ülkelerde kuduzun bulaşmasındaki en önemli aracılardır. Ülkemizde kuduza yakalanma ihtimali olan hayvan türleri, köpek, kedi, sığır, koyun, keçi, at, eşek gibi evcil hayvanlar ve kurt, tilki, çakal, domuz, ayı, sansar, kokarca, gelincik gibi yabani hayvanlardır. Ülkemizde son 20 yıllık veriler değerlendirildiğinde kuduz olan hayvanların %90,17’sinin evcil hayvanlar olduğu ve ilk sırayı %43,62 ile köpeklerin aldığı dikkati çekmektedir. Hayvan kuduzu daha çok Ege, Marmara, Doğu Anadolu ve Güneydoğu Anadolu Bölgeleri’nde görülmektedir. 2014 yılı itibarıyla İç Anadolu Bölgesi’nde de vakalar görülmeye başlamıştır. Yabancı ülkelerden getirilen ve ülkemizin hayvan faunasında yer almayan bazı memeli hayvanlar da (maymun vb) kuduz açısından risklidir. Bu tür hayvanlarla riskli temaslarda kuduz ihtimali düşünülmelidir. Ülkemizde yılda ortalama 250-300 civarında hayvan kuduzu olgusu söz konusu olup 1997-2017 yılları arasında toplam 5829’u evcil hayvanda (köpek, sığır, kedi, koyun, keçi, eşek, at ve diğer evcil hayvanlar), 636’sı yabani hayvanda ( kurt, tilki ve diğer yabani hayvanlar) olmak üzere toplam 6465 hayvan kuduzu olgusu tespit edilmiştir.

Kuduz bazı ada ülkeleri hariç tüm dünyada görülen bir hastalıktır. Dünyada insan kuduzu olgularının çoğu Asya ve Afrika ülkelerinde görülmekte ve olguların %99’u kuduz köpek ısırıkları sonucunda gelişmektedir. Kuduzdan ölümlerin %80’i kırsal bölgede yaşayanlarda görülür ve %40’ını 15 yaştan küçük çocuklar oluşturmaktadır. Dünyada her yıl 59000 kişi kuduz nedeniyle yaşamını yitirmektedir. Bu olguların 20-25 bini Hindistan’dan bildirilmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde köpeklerin %70’inin aşılanması kuduz kontrolünde ulaşılması gereken orandır ve maliyet etkin bulunmuştur. Gelişmiş ülkelerde ise insan olguları, yabani hayvan (kurt, çakal gibi) ve yarasa teması sonucunda gelişmektedir.

Kuduzda Klinik Seyir: Kuduz gelişenlerde 5 farklı klinik dönem birbirini izler. kuluçka, prodrom, akut nörolojik dönem, koma ve ölüm. Kuluçka süresi değişkendir. Vahşi hayvan ısırıklarında, alınan virüs miktarının çok ve virülansının yüksek olduğu durumlarda, santral sinir sistemine yakın (baş, boyun) ve sinir dokusunun yoğun olduğu bölge yaralanmalarında (eller, ayaklar, parmaklar),  büyük ve ısırılan bölgede koruyucu materyalin (giysi, eldiven vs) olmadığı yaralanmalarda daha kısadır. Çoğu olguda 1-3 ay, %10-20 olguda 10-20 gün gibi kısa olabilmektedir. Nadiren >1 yıl olabilir. Yedi günden kısa ve 6 yıla kadar olan süreler literatürde bildirilmiştir. Bilinen en uzun kuluçka süresi 19 yıldır. (prodrom) semptomları nonspesifiktir, ısırık yerinin yakınındaki bölgelerde seyirmeler, uyuşma, karıncalanma, yanma hisleri görülebilir. Ancak lokalher olguda bulunmayabilir. Akut nörolojik dönem, hastaların 2/3’ünde saldırgan kuduz, kalan 1/3’ünde felçle gider. Saldırgan kuduzda hiperaktivite, halüsinasyon, davranış değişiklikleri, ense sertliği, mani ve melankoli şeklinde değişen nöbetler, hava esintisi korkusu, su korkusu görülür. Solunum ve yutak kaslarında kasılma, buna bağlı solunum güçlüğü, hiperventilasyon, hipersalivasyon, konvulzyonlar gelişir. Bilinç son döneme dek açıktır. Tablonun ilerlemesiyle bilinç kaybı, koma ve ölüm gelişir. Ensefalitik formda ölüm klinik bulguların ortaya çıkışını izleyen 7 günde (ortalama 5. gün), paralitik formda ise ortalama 13. günde gelişir.

Kuduzda Tanı: Şüpheli ısırık öyküsü ve klinik bulgular varlığında tanı koyulabilir. Doğrulama, laboratuvar yöntemlerle yapılır. Klinik tanı konulamayan durumlarda laboratuvar yöntemlere başvurulur.

Kuduz Profilaksisi:

Temas Öncesi Korunma: Kuduz riski olan hayvanlarla sık temas eden yüksek riskli meslek gruplarında çalışanlara (kuduz araştırma ve kuduz aşısı üretim laboratuvarında çalışanlar, veteriner hekimler, hayvan bakıcıları, hayvan barınaklarında çalışanlar, mağara keşfi ve yarasa kolonileri üzerinde çalışanlar), yaban hayat ile temas riski yüksek doğa sporları yapanlara, köpek kuduzu riskinin yüksek olduğu ve riskli temas durumunda uygun tıbbi yaklaşımın alınamayacağı bölgeye seyahat edenlere temas öncesi 0. ve 7. Günlerde olmak üzere toplam iki doz aşı uygulanarak temas öncesi  koruyucu bağışıklık sağlanır. Antikor düzeyinin < 0,5 IU/ml olması durumunda 1 doz rapel yapılır. Riskin devam ettiği ve antikor bakılamadığı durumlada 2 yılda bir rapel önerilir.

Temas Sonrası Profilaksi: Kuduz riskli temaslarda en önemli yaklaşım yara bakımıdır. En kısa sürede yara bol su ve sabunla yıkanmalı, sonrasında alkol veya iyotlu antiseptik uygulanmalıdır. Dikiş atılmaması tercih edilir. Gerekiyorsa, yara çevresi ve içerisine kuduz immünoglobülini yapıldıktan 2 saat sonra dikiş atılabilir. Aşılamaya en kısa sürede başlanılmalıdır. Gereken durumlarda koruyucu antibiyotik tedavisi ve tetanoz profilaksisi  de verilmelidir.

Temas sonrasında aşı uygulaması  0., 3., 7. günlerde ve 14 ile 28. günlerde birer doz olmak üzere toplam 4 doz’luk şemayla veya 0. gün 2 doz, farklı ekstermiteden, eş zamanlı birer doz olacak şekilde, 7. ve 21. günlerde birer doz olacak şekilde toplam 4 doz olarak uygulanabilir.

Bir veya bir kaç doz yaptırdıktan sonra aşıya ara verip yeniden başvuran kişilerde aşılama şemasına kalınılan yerden devam edilir. Bebek, çocuk, erişkin ve gebelerde kuduz aşılaması aynı şema ve aynı dozlarla uygulanır. Aşılanma devam ederken yeniden riskli bir temas oluşması halinde şema aynı şekilde sürdürülür. Ek olarak kuduz immünoglobülini uygulanması gereken durumlarda bu, ilk aşı dozu ile eş zamanlı veya aşı uygulandıktan sonraki ilk 7 gün içerisinde yapılmalıdır. Süre 7 günü geçmişse immünoglobülin yapılmaz. İmmünoglobülinin tamamı, anatomik olarak uygunsa yara çevresi ve yara içerisine yapılır, anatomik olarak uygun değilse bir kısmı yara içine ve çevresine, kalanı da kas içine yapılır, gluteal bölgeye yapılmalıdır.

Kuduz Profilaksisi Gerektirmeyen Temaslar: Ülkemizde ve dünyada güncel verilerle fare, sıçan, sincap, hamster, kobay, gerbil, tavşan, yabani hayvan ısırıklarında ve kuduz şüphesi ile ölmüş hayvanın pişirilmiş et ve süt ürünlerinin tüketilmesi ile insana kuduz geçişi gösterilmemiştir, profilaksi gerekli değildir. Çiğ et ve süt tüketimi ile de bugüne dek gösterilmiş insan geçişi bulunmamaktadır bu durumdada profilaksi gerekli değildir. Soğukkanlı hayvanlar (yılan, kertenkele, kaplumbağa vb.) ışıklarında, kümes hayvanı ısırıklarında, sağlam derinin yalanması, hayvana dokunma, besleme durumlarında, bilinen ve halen sağlam bir kedi veya köpek tarafından 10 günden daha önce ısırılma veya temas durumunda, kedi temaslarında, çıplak derinin hafifçe sıyrılması (deri altına geçmeyen yaralanmalar), kanama olmadan küçük tırmalama veya zedelemeye sebep olan provokasyon ile oluşmuş ısırık dışındaki kedi temaslarında temas sonrası kuduz profilaksisi gerekmez.

Kaynaklar

1-T.C. Sağlık Bakanlığı, Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Kuduz Profilaksi Rehberi

https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/zoonotik-ve-vektorel-hastaliklar-db/Dokumanlar/Rehberler/Kuduz_Profilaksi_Rehberi.pdf

2-Ertek M. Kuduz. “Enfeksiyon Hastalıkları” Halil Kurt, Sibel Gündeş, Mehmet Faruk Geyik eds. Syf: 447-449, Nobel Tıp Kitabevleri, 2013.