KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ HASTALIĞININ EN YÜKSEK GÖRÜLME ORANI TÜRKİYE!

Prof.Dr. Teoman Zafer Apan

Kırım-Kongo kanamalı ateşi (KKKA) dünyada en yaygın görülen viral kanamalı ateşli hastalıktır. Türkiye ise insidans olarak en yüksek olan ülkedir. Ülkemizde bugüne kadar saptanan ilk viral kanamalı ateş (VKA), Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA)’dir. Daha önce sadece Ege bölgesinde % 9 oranında serolojik pozitiflik bildirilmiş (Serter D, 1980) ve 2002 yılından itibaren ise çok sayıda hasta kaydedilmeye başlanmıştır. Türkiye’de KKKA bahar aylarında görülmeye başlamakta olup hastalık ülkemizde ilk kez 2002 yılında Tokat ve çevresinde, Kelkit Vadisi sahasında görülen salgınla dikkati çekmiştir. Ağırlıklı olarak Çorum, Sivas, Kastamonu, Tokat, Amasya, Yozgat, Karabük, Gümüşhane, Erzurum, Çankırı, Giresun ve Samsun’dan olmak üzere, 300’den fazla ilçeye bağlı 2000 kadar kırsal yerleşim biriminden 4448 olgu kaydedilmiş olup, bunların 218 (% 4.9)’i ölümle sonuçlanmıştır. Türkiye’de 2002-2019 arasında 12 000’i aşkın olgu bildirilmiş; olgu-ölüm oranı kabaca %5 hastanede takip edilen olgular arasında %10 olarak hesaplanmıştır. Hastalık ülkemizle sınırlı olmayıp, özellikle Rusya’nın Güney Federal Eyaletlerinde (Kuzey Kafkasya) yaygın olarak görülmektedir. Yine aynı şekilde Yunanistan, Bulgaristan, Kazakistan, Tacikistan, İran, Afganistan ve Pakistan’dan da az sayıda bildirimler vardır. Türkiye’de görülen KKKA olgu ve ölüm sayıları (Sağlık Bakanlığı 2009) yaklaşık  %4-5 fatalite hızıyla seyretmektedir. Yıllar itibariyle vaka görülme durumlarına bakıldığında artış ve azalış eğilimlerinden bahsedilebilmekte olup en yüksek vaka 2009 yılında 1318 vaka olarak gerçekleşmiştir. Her ne kadar 2017 yılında 343 KKKA vakası tespit edilmiş olsa da ülkemizde hala önemini korumaktadır. Hastalık Doğu ve Orta Karadeniz’in güneyi ile İç Anadolu ve Doğu Anadolu’nun kuzey bölgelerinde yaygındır ve her yıl birçok insanı etkilemektedir. Türkiye’de kırktan fazla kene türü tespit edilmiştir. Küresel ısınma sonucu kene çoğalmasını kolaylaştırarak kene kökenli enfeksiyon hastalıklarının sıklığını arttığı öne sürülmüştür. Artan ısı değişikliği, kenelerin olgunlaşma özelliklerini değiştirerek, kuşların göç yollarını etkileyerek, keneler için yeni yaşam alanları yaratarak KKKA’nin epidemiyolojisi üzerinde etkili olmaktadır. Lyme, borreliosis ve kene kaynaklı ensefalit (TBE) Türkiye'de yaygın değildir, ancak bu hastalıkların vektörü olan I. ricinus ülkenin kuzey kesimlerinde yaygın olarak dağılmaktadır.

Hastalığın etkeni olan KKKA virüsü, Bunyaviridae ailesinden Nairovirus türünden bir RNA virüsüdür. Virus dış ortama dayanıksızdır, konakçı dışında yaşayamaz. Ultraviyole ile hızla ölür, %1 hipoklorit ile %2’lik gluteraldehite duyarlıdır; 56 derecede 30 dakikada inaktive olur.  KKKA virüsü kene-omurgalı-kene döngüsü ile dolaşımda kalır ve hayvanlarda hastalık yapmadan geçici viremiye neden olur. Sekiz farklı genetik grubu olan virüsün Türkiye’den izole edilen tipleri filogenetik olarak Rusya ve Kosova suşları ile benzerdir.

Keneler, kan emerek beslendikleri için hemen tüm yabani ve evcil hayvanların üzerinde bulunabilir ve bu hayvanlardan insana geçebilirler. Ayrıca, çalılık ve yeşil, yüksek otlu alanlarda bulunan keneler, beslenmek için doğrudan insanlara da geçip ısırabilirler. Bu nedenle KKKA virüsü daha çok kırsal bölgelerde ve hayvancılıkla uğraşan kişilerde görülmekle birlikte kentsel alanlardaki uygun ortamlarda da bulunabilirler. Kan emişini tamamladıktan sonra ayrılırken bir sıvı salgılarlar ve hastalık etkeni olan virüsleri, bakterileri kişiye bulaştırırlar. Kan emmeye başlayan kene, ağız kısmındaki hortumunu cilt içine sokar ve doyuncaya kadar çıkartmaz. Hastalık Hyalomma marginatum cinsi kenelerle taşınmaktadır. Kenelerin ısırığı ile virüsün bulaşmasından 1-3 gün sonra belirtiler ortaya çıkar. Ateş, kırıklık, baş ağrısı, halsizlik, aşırı duyarlılık, kol, bacak ve sırtta şiddetli ağrı ve belirgin iştahsızlık bulguları ile başlar. Bazen kusma, karın ağrısı ve ishal olabilir. İlk günlerde yüz ve göğüste küçük cilt altı kanamaları, gözlerde kızarıklık, gövde, kol ve bacaklarda bir yere çarpmış gibi cilt altı kanamalar oluşabilir. Burun kanaması, kanlı kusma, kanlı dışkılama, kanlı idrar görülebilir. Ağır olgularda karaciğer, böbrek, akciğer yetmezlikleri oluşabilir. 

Keneler hem vektör hem de rezervuar özelliğindedir. Keneler, hayatları boyunca geçirdikleri her dönemde (larva-nimf-olgun) kan emmek zorundadırlar. Hyalomma türleri, larva ve nimf dönemini bir konakta geçirir. Nimfler doyunca konak hayvanı terk eder ve doğada aç olgun haline gelerek ikinci bir hayvana yapışır. Erişkin keneler kan emerlerken virüsü enfekte hayvanlardan alırlar. Enfekte kene aylarca virüsü bulaştırabilir. Virüs insanlara tesadüfi olarak bulaşır ve KKKA hastalığını oluşturur. KKKA çoğunlukla kene aracılığıyla bulaşmakla birlikte, veremi dönemdeki hayvanların kesilmesi sırasında kan ve doku temasıyla veya hasta kişilerin kan, doku, vücut çıkartılarına korunmasız temas sonucunda da bulaşabilmektedir.  Ebola, Marburg ve Lassa virüslerinde olduğu gibi, insandan insana, hatta cinsel yolla da bulaşabilir. Diğer bir bulaş yolu ise anneden bebeğe geçiş olup anne karnında transplasental veya doğum sonrası perinatal bulaş gelişebilir. Emzirme ile bulaş bildirilmemiştir. Aşağıdaki tabloda yumurtadan çıkan kene larvasının ergin hale geldiği süreci özetleyen grafiği görebilirsiniz.

Yumurtadan çıkan aç larva beslenmek için küçük memelilere ve kuşlara yerleşir. Kan emip doyduktan sonra nimf aşamasında toprağa düşer, bu süreçte yetişkin hale gelen kene karnını doyurmak için memelilere yerleşir. 

Türkiye’de hastalık, bahar ve yaz aylarında, bulaştırıcısı olan kene türünün yaşam alanlarıyla uyumlu bir şekilde görülür. Kuluçka süresi kene tutunmasından sonra genellikle 1-3 gün, en çok 9 gün, enfekte kan, vücut sıvısı ve diğer dokularla temas sonrasında ise ortalama 5-6 gün; en çok 13 gün olarak bulunmuştur. T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğünün belirttiği insidans haritası aşağıda verilmiştir. 

KKKA ateş, halsizlik, iştahsızlık, kas ağrısı, baş ağrısı, bulantı, kusma, ishal ile başlayan, ağır vakalarda kanama gibi bulgular ile seyrederek ölümlere neden olabilen zoonotik (hayvanlardan insanlara bulaşan) bir enfeksiyon hastalığıdır. Kanamalar genellikle orta ve ağır olgularda hastalık başladıktan sonraki 5-7. günlerde gelişir. Hastanede kalma süresi 9-10 gündür. İyileşen olgularda tam kan sayımı ve biyokimyasal testler yaklaşık 5-7 günde normale döner. Sağ kalan olgularda sekel görülmez ve relaps gelişmesi beklenmez.

KKKA tanısında RT-PCR tercih edilmesi gereken tanı yöntemi olup ayrıca hastalığın başlangıcından 7 gün sonra IgM ve IgG antikorları araştırılabilir. Ig M enfeksiyondan 4 ay sonra saptanamayacak düzeylere iner, Ig G ise 5 yıl süreyle tespit edilebilir.

 Tedavide sıvı replasmanı ve kan ürünleri kullanımının yanı sıra antiviral ilaç olan ribavirin kullanımı değerlendirilmelidir. KKKA’nın tedavisinde antiviral ilaç olarak önerilmekte olan ribavirinin kullanımı konusunda farklı görüşler ileri süren çalışmalar yayımlanmıştır. Antiviral alternatifler arasında ribavirin, in vitro çalışmalarda KKKA virüsüne karşı en etkili olan ilaçtır. Gözlemsel çalışmalarda yararlı bulunmuştur. Plasebo kontrollü randomize kontrollü çalışmalar Helsinki deklarasyonuna göre etik dışıdır. KKKA’da ribavirin, özellikle erken dönemde verildiği zaman etkilidir. Önerilen toplam tedavi süresi 10 gündür. Erken dönemden sonra steroid kullanımının da yararlı olabileceği ileri sürülmüştür. Ribavirin başlanırken hastalık ağırlık skorlaması yapılması önerilmektedir. Skorlama, trombosit sayısı, kanama, fibrinojen düzeyi, aktive parsiyel tromboplastin zamanı ve uyku halini içerir. KKKA'da annenin yaşamının kurtarılması için fetusun tahliyesi gerekebilir; yenidoğanlarda fatalite oranı yüksektir. Ribavirin kullanımı gebelikte kontrendikedir (FDA gebelik kategorisi X); ama annenin yaşamının kurtarılması için gerekli olabilir. Kanıtlanmış KKKA tanısı alan bir gebede ribavirin kullanılmış, anne ölmemiş ve sağlıklı olarak bebeğini doğurmuştur. KKKA tedavisinde konvalesan immün globulin uygulamasının yararı gösterilememiştir. Sağlık çalışanlarında KKKA ile yüksek riskli temas (KKKA saptanmış bir hastadan eline iğne batması veya hasta bakımında yakın temas gibi) olması durumunda mutlaka ribavirinle profilaksi yapılması önerilir. Profilakside kullanılan dozu 4x500 mg/gün 7 gün süre ile olup bu doz tedavi dozuna göre çok düşüktür. Bugüne kadar temas sonrası ribavirin başlananlarda ölüm görülmemiştir.

Sahada korunmada kene tutunmasına maruz kalan insanlar ana risk grubunu oluşturduğundan endemik bölgelerde yaşayan insanların, kenelerin yoğun olduğu bölgelerden uzak durması, sık sık kene tutunup tutunmadığını kontrol etmeleri, vücudun açık yerlerinin kapatılması gibi kişisel korunma önlemlerine dikkat etmeleri önerilir. Kenelerin kolay fark edilebilmesi için açık renk giysiler tercih edilmelidir. Veterinerler, mezbaha işçileri, dış ortamlarda çalışanlar ve hayvancılıkla uğraşanlar, hayvan kesimi yapan işçiler, eldiven ve uzun önlükler kullanmalı, enfekte doku ve kan ile temas etmemelidirler. Ek olarak keneleri uzak tutan deri koruyucu kimyasallar (DEET) da kullanılabilir. Virüsün hayvanlarda hastalık belirtisi oluşturmadan geçici viremiye neden olduğu için hastalığın görüldüğü bölgelerde bulunan enfekte hayvanlar sağlıklı görünseler bile hastalığı bulaştırabilirler. Bu nedenle hayvanların kanlarına, vücut sıvılarına veya dokularına çıplak el ile temas edilmemelidir.

Hastalığa sebep olan etkenin taşıyıcısı, saklayıcısı ve bulaştırıcısı olan keneler uçmayan, zıplamayan, yerden yürüyerek vücuda tırmanan eklem bacaklı hayvanlardır. Vücuda tutunan veya hayvanların üzerinde bulunan keneler kesinlikle çıplak el ile öldürülmemeli ve patlatılmamalıdır. Kene yönünden riskli alanlardan dönüldüğünde kişi kendisinin ve çocuklarının vücudunda (kulak arkası, koltuk altları, kasıklar ve diz arkası dâhil) kene olup olmadığını kontrol etmeli, kene tutunmuş ise hiç vakit kaybetmeden çıplak el ile dokunmamak şartıyla vücuda tutunduğu en yakın yerden tutarak uygun bir malzeme ile (bez, naylon poşet, eldiven gibi) çıkarmalıdır. Kenenin soktuğu deri alkol veya antiseptikle temizlenmeli veya su ve sabunla yıkanmalıdır. Kişi keneyi kendisi çıkaramadığı durumlarda en yakın sağlık kuruluşuna başvurmalıdır. Kene ne kadar erken çıkarılırsa hastalığın bulaşma riskinin de o kadar azalacağı unutulmamalıdır. Keneler üzerine sigara basmak, kolonya, gaz yağı gibi maddeler dökmemelidir. Bu kenenin kasılmasına sebep olarak vücut içeriğini kan emdiği kişiye aktarmasına sebep olacaktır. Kene çıkarıldıktan sonra kişi, semptomlar açısından 2 hafta süreyle takip edilmeli, semptom gelişecek olursa en yakın sağlık kuruluşuna başvurmalıdır. Kırım Kongo Kanamalı Ateşinden korunmak için; Tarla, bağ, bahçe, orman ve piknik alanları gibi kene yönünden riskli alanlara gidilirken, kenelerin vücuda girmesini engellemek maksadıyla mümkün olduğu kadar vücudu örten giysiler giyilmeli, pantolon paçaları çorapların içerisine sokulmalı ve ayrıca kenelerin elbise üzerinde rahat görülebilmesi için açık renkli kıyafetler tercih edilmelidir.

Sahadaki mücadelede hayvan sahipleri hayvanlarını kenelere karşı uygun ilaçlarla, doğru yöntemle belirli aralıklarla ilaçlamalı, hayvan barınakları kenelerin yaşamasına imkân vermeyecek şekilde yapılmalı, barınaklardaki çatlaklar ve yarıklar tamir edilerek badana yapılmalıdır. Hayvanları keneden korumak için salgın başlamadan önceki aydan itibaren başlayarak evcil çiftlik hayvanları omurgası üzerine her ay ilaç (tercihen flumetrin) uygulanmalı böylece bir ay süresince iç ve dış parazitlerden korunmalıdır. Bu ilaçlar bir hafta boyunca varlığını sürdüreceğinden bu dönemde süt ve et kullanılmamalıdır.

Endemik bölgelerde hastanede çalışan sağlık çalışanları, özellikle ağız, burun, dişeti, vagina ve injeksiyon yerinden kanaması olan hastaların izlemi sırasında ciddi risk altındadırlar. Sağlık çalışanlarına KKKA bulaşması ve ölümler, toplumdaki salgınlarla paralel olarak bildirilmektedir. Sağlık çalışanları bu hastalara hizmet verirken mutlaka eldiven, uzun önlük, maske ve gözlük kullanma gibi bariyer önlemleri almalıdır. Korunmada basit bariyer önlemlerinin etkili olduğu bildirilmiştir. Virüsle kirlenmiş materyaller %10’luk çamaşır suyu ile dekontamine edilmeli, hastaların eşyaları, bulundukları alan ve yüzeyler %1’lik çamaşır suyu ile temizlenmelidir.

Ülkemizde 22 yılı aşkın süredir varlığını koruyarak önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam eden KKKA’ne bağlı olgular, havaların giderek ısınması ile artarak devam etmektedir. KKKA hastalığını bulaştıran kenelerin görüldüğü bölgelerde de kış aylarının oldukça yağışlı geçmesi, havadaki nem oranındaki artış, otlarda artış olmasına ve beraberinde kene popülasyonunun da artmasına neden olmaktadır. KKKA tanısı sıklıla Tokat’tan, Ankara’nın Çubuk İlçesi’nden, Sivas’tan, Karabük’ten KKKA şüphesi ile izlenen kene tutunmasının saptandığı olgular bildirilmektedir. Ölümle sonuçlanan KKKA vakaları da maalesef bildirilmektedir.

Hastalık hayvanlarda belirti göstermeden seyrettiğinden hastalığın sık olarak görüldüğü bölgelerde bulunan hayvanlar sağlıklı görünse bile hastalığı bulaştırabilirler. Bu sebeple hayvanların kanlarına, vücut sıvılarına veya dokularına çıplak el ile temas edilmemelidir. Hastalığa yakalanan kişilerin kan, vücut sıvıları ve çıkartıları ile hastalık bulaşabildiğinden, hasta ile temas eden kişiler gerekli korunma önlemlerini (eldiven, önlük, maske v.b.) almalıdır.

Kene tutunan kişiler, kendilerini 10 gün süreyle halsizlik, iştahsızlık, ateş, kas ağrısı, baş ağrısı, bulantı, kusma veya ishal gibi belirtiler yönünden izlemeli ve bu belirtilerden bir veya bir kaçının ortaya çıkması halinde derhal en yakın sağlık kuruluşuna müracaat etmelidirler.

KKKA’dan korunmak için özellikle kurban bayramı süresince hayvan nakli ve alımından, etlerin tüketilmesine kadar, hijyen kurallarına azami dikkat edilmeli, hayvanlar mutlaka veteriner kontrolünden geçmiş olmalıdır. KKKA, viremik hayvanın eldivensiz kesimi, etin doğranması gibi işlemler esnasında derideki sıyrık ve çiziklerden bulaşabilir. Hayvan kesimi sonrasında hastalık gelişimi bildirilmiştir. Öte yandan KKKA’nin kontamine etlerin yenilmesi ile bulaşmayacağı düşünülür. Etin beklemesi esnasında oluşan asit ortam zarflı olan virüsün inaktifleşmesine neden olur. Ayrıca etlerin pişirilmesi sırasında da ısıyla inaktifleşir. Virüs mide asidine de duyarlıdır. Tüm bu nedenlerle teorikte yemeklerle bulaşmayacağı kabul edilir.       

KKKA, hasta hayvanın salgıları, kanı, kürkü, dokularına temasla ve hasta hayvanlardan elde edilen gıdaların tüketimi ile, bulaşabilmektedir. Bu sebeple hayvanların kan, idrar gibi vücut sıvılarına çıplak elle temas edilmemeli, mutlaka eldiven kullanılmalı, hayvan kesimleri belediyelerin belirlediği kesim yerlerinde ya da mezbahalarda hijyen kurallarına uygun olarak, ehil kişiler tarafından yapılmalıdır. Hayvanların hastalıklı organları, kan ve mide, barsak içeriği gibi atıkları gömülmelidir. Hastalıklı hayvanların çiğ organları, sakatatları, kedi, köpek gibi etçil hayvanlara yedirilmemelidir.

       KKKA'nın Türkiye'de endemik olduğu ve bildirilen vaka sayısının her geçen yıl arttığı göz önüne alındığında, vektör kontrolü, halkı bilinçlendirme kampanyaları, farkındalık eğitimleri ve aşı geliştirme gibi kontrol önlemlerinin güçlendirilmesi ve sürdürülmesi büyük önem taşımaktadır. Kenelerden nasıl korunabilecekleri konusunda kamuoyunu bilgilendirmeye yönelik kampanyalar hızlandırılmalıdır. Ayrıca olası vakaları erken tespit etmek ve teşhis etmek için KKKA'nın risk faktörleri ve belirtilerinin farkındalığı ve eğitimi önemlidir. Sağlık çalışanları, veterinerler, çiftçiler ve endemik bölgelerde yaşayan veya bu bölgelere seyahat edenler de dahil olmak üzere maruz kalma riski altındaki bireyleri korumak için aşılar derhal geliştirilmelidir. H. marginatum'un (varsayılan ana vektör) dağılımının tahmin edilmesi, gelecekteki sağlık risklerinin belirlenmesi açısından büyük önem taşımaktadır. Son çalışmalar, H. marjinatum'un halihazırda görüldüğü bölgelerde kaldığı ve ayrıca daha önce rapor edilmediği yeni alanlara da yayılabileceği ileri sürülmüştür.  Benzer şekilde, kene kaynaklı ensefalit ve Lyme ve borreliosis'in seyri de dikkatle izlenmelidir; çünkü bu hastalıklar şu anda Türkiye'de rapor edilmemekle beraber kene vektörünün varlığı nedeniyle potansiyel bir tehdit oluşturmaktadır. Bu nedenle eğitim ve farkındalık çalışmalarının sadece KKKA'nın endemik olduğu bölgelerle sınırlı kalmaması, tüm ülkeye yayılması gerekmektedir.

Kaynaklar:

1. Behzadi M.Y., Mostafavi E., Rohani M., et al. A Review on Important Zoonotic Bacterial Tick-Borne Diseases in the Eastern Mediterranean Region. J. Arthropod-Borne Dis. 2021;15:265–277. doi: 10.18502/jad.v15i3.9814.
2. Leblebicioglu H., Eroglu C., Erciyas-Yavuz K., Hokelek M., Acici M., Yilmaz H. Role of Migratory Birds in Spreading Crimean-Congo Hemorrhagic Fever, Turkey. Emerg. Infect. Dis. 2014;20:1331–1334. doi: 10.3201/eid2008.131547. - DOI - PMC - PubMed
3. Bursali A., Tekin S., Keskin A., Ekici M., Dundar E. Species Diversity of Ixodid Ticks Feeding on Humans in Amasya, Turkey: Seasonal Abundance and Presence of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus. J. Med. Entomol. 2011;48:85–93. doi: 10.1603/ME10034. - DOI - PubMed
4. Kar S., Dervis E., Akın A., Ergonul O., Gargili A. Preferences of Different Tick Species for Human Hosts in Turkey. Exp. Appl. Acarol. 2013;61:349–355. doi: 10.1007/s10493-013-9698-2. - DOI - PubMed
5. Koc S., Aydın L., Cetin H. Tick Species (Acari: Ixodida) in Antalya City, Turkey: Species Diversity and Seasonal Activity. Parasitol. Res. 2015;114:2581–2586. doi: 10.1007/s00436-015-4462-7. - DOI - PubMed
6. Orkun . Molecular Characterization Based on 16S rDNA Phylogeny of Some Ixodid Ticks in Turkey. Turk. Parazitol. Derg. 2018;42:121–129. doi: 10.5152/tpd.2018.5882. - DOI - PubMed
7. Aydin L., Girişgin O., Özüiçli M., Girisgin A., Coşkunserçe G. Potential Risk in Public Parks: Investigation of the Tick Species (Acari: Ixodida) in Bursa Metropolitan Area, Turkey. Ank. Üniversitesi Vet. Fakültesi Derg. 2020;67:393–397. doi: 10.33988/auvfd.658135. - DOI
8. Hekimoglu O., Sahin M.K., Ergan G., Ozer N. A Molecular Phylogenetic Investigation of Tick Species in Eastern and Southeastern Anatolia. Ticks Tick-Borne Dis. 2021;12:101777. doi: 10.1016/j.ttbdis.2021.101777. - DOI - PubMed
9. Inci A., Yildirim A., Duzlu O., Doganay M., Aksoy S. Tick-Borne Diseases in Turkey: A Review Based on One Health Perspective. PLoS Negl. Trop. Dis. 2016;10:e0005021. doi: 10.1371/journal.pntd.0005021. - DOI - PMC - PubMed
10. Ozubek S., Bastos R.G., Alzan H.F., Inci A., Aktas M., Suarez C.E. Bovine Babesiosis in Turkey: Impact, Current Gaps, and Opportunities for Intervention. Pathogens. 2020;9:1041. doi: 10.3390/pathogens9121041. - DOI - PMC - PubMed
11. Ahrabi S.Z., Akyildiz G., Kar S., Keles A.G. Detection of the Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus Genome in Questing Ixodes spp. and Haemaphysalis spp. in the Periurban Forestry Areas of Istanbul: Has a New Biorisk Emerged? Vector Borne Zoonotic Dis. Larchmt. N. 2023;23:528–536. doi: 10.1089/vbz.2023.0023. - DOI - PubMed
12. Ergönül Ö. Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Tedavisi ve Ribavirin Kullanımı. Klimik Dergisi 2016; 29(1): 2-9
13. Ergönül Ö. Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi ve Ülkemiz için Önemi Klimik Derg. 2019; 32(3): 221.
14. Kayaaslan Ünal B, Bodur H. Viral Kanamalı Ateşler. Enfeksiyon Hastalıkları, eds: Kurt H, Gündeş S, Geyik MF. Nobel tıp Kitapevleri;2013
15. https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/zoonotikvektorel-kkka/detay.html
16. https://www.klimik.org.tr/wp-content/uploads/2012/02/8820111638-h9hs1urila4a.pdf
17. Özkurt Z. Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, file:///C:/Users/User/Downloads/kirim-kongo-kanamali-atesi.pdf
18. https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/zoonotik-vektorel-hastaliklar-db/zoonotik-hastaliklar/1-KKKA/7-Sunumlar/KKKA_Sunum_Hekimlere_Ynelik08.04.2020.pdf
19. https://www.aa.com.tr/tr/turkiye/cubukta-hayvancilikla-ugrasan-bir-kisi-kkka-hastaligi-suphesiyle-yasamini-yitirdi-/2244357
20. https://www.klimik.org.tr/2022/04/22/kene-vakalarinda-artis-yasaniyor-kirim-kongo-kanamali-atesi-nedir-kkka-belirtileri-nelerdir/
21. https://www.klimik.org.tr/category/haberler/
22. https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/zoonotikvektorel-haberler/kurban-bayrami-nda-zoonotik-hastaliklari-onlemek-i-cin-alinmasi-gereken-tedbirler.html
23. https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/zoonotikvektorel-kkka/zoonotikvektorel-kkka-istatistik
24.  https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/zoonotik-ve-vektorel-hastaliklar-db/Dokumanlar/Istatistikler/kkka_istatistik_2002-2017.pdf
25. https://ankara.tarimorman.gov.tr/Belgeler/liftet/kirimkongokanamaliateshastaliği.pdf
26. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23906741/