Röpotaj-Prof.Dr. Özgür Deren
İdil Seven, Pazarlama İletişimcisi
Prof. Dr. Özgür Deren kimdir?
Prof. Dr. Özgür Deren, 1987 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldu, Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanlık eğitimini Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde tamamladı. 1995–1997 yılları arasında Yale Üniversitesi Tıp Fakültesi Maternal-Fetal Tıp Bölümü Prenatal Tanı Ünitesi’nde araştırmacı olarak çalıştı; 1997 yılından itibaren akademik kariyerine Hacettepe Üniversitesi’nde devam ederek 2007 yılında profesör unvanını aldı. Halen Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Maternal-Fetal Tıp ve Perinatoloji Ünitesi Başkanı olarak görev yapmaktadır. Prof. Dr. Deren, özellikle prenatal tanı, obstetrik ultrasonografi, yüksek riskli gebelikler ve fetal tıp alanlarında klinik ve akademik çalışmalar yürütmektedir. Türk Perinatoloji Derneği Genel Sekreterliği, Obstetrik ve Jinekolojik Ultrasonografi Derneği Başkanlığı ve Perinatoloji Uzmanları Derneği (PUDER) Kurucu Başkanlığı dahil olmak üzere çeşitli ulusal mesleki kuruluşlarda yönetim görevleri üstlenmiş; Sağlık Bakanlığı bünyesinde perinatoloji eğitimi, anne ölümleri, perinatal merkezlerin oluşturulması ve gebelik yönetimine ilişkin çok sayıda bilimsel komisyon ve ulusal rehber hazırlama kurulunda görev almıştır.
Temmuz ayında Hacettepe Üniversitesi’nde gerçekleştirilen iki operasyon ile Türkiye’de fetal cerrahi alanında önemli bir adım atıldı. NÖRAL TÜP DEFEKTİ tanısı alan 26 haftalık bir bebeğin omuriliğindeki açıklık, rahim içine kamera ve milimetrik cerrahi aletlerle girilerek fetoskopik, yani kapalı yöntemle Türkiye’de ilk kez onarıldı.
Üstelik Hacettepe ekibi, bir gün önce aynı hastalığa sahip başka bir bebeğe açık fetal cerrahi uygulayarak, 24 saat içinde iki farklı yöntemi başarıyla gerçekleştirdi ve nöral tüp defektlerinin anne karnındaki tedavisinde hem açık hem kapalı cerrahi seçeneğini sunabilen Türkiye’deki ilk merkez oldu.
Yaklaşık 30 kişilik multidisipliner bir ekibin ortak çalışmasıyla gerçekleştirilen bu operasyonları, yalnızca önemli bir tıbbi başarı olarak değil; erken tanının, doğru zamanda doğru merkeze ulaşmanın ve perinatolojinin gebelik takibindeki belirleyici rolünün çarpıcı bir örneği olarak ele aldık.
Hacettepe Üniversitesi Perinatoloji Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Özgür Deren ile anne karnında fetal cerrahinin bugün ulaştığı noktayı, bu operasyonun nasıl gerçekleştirildiğini, hangi gebeliklerin bu tedavilerden yararlanabileceğini ve anne adaylarının perinatoloji konusunda bilmesi gerekenleri konuştuk.
Aynı merkezde 24 saat içinde bir açık bir kapalı iki ameliyat gerçekleştirilen Hacettepe Tıp Fakültesi’nin ve Perinatoloji Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Özgür Deren’in başarılarını gururla takip ediyor, başarılarının devamını diliyoruz.
Nöral tüp defekti nedir ve bu hastaya tanı nasıl konuldu?
Nöral tüp defekti, yani omurga açıklığı bebeklerde en sık görülen yapısal nomalilerden bir tanesidir. Bunun tanısını genellikle 20 – 22. hafta civarındaki ayrıntılı ultrasonda görüyoruz. Burada ultrasonun bir parçası olarak omuriliği mutlaka inceliyoruz.
Sağlık Bakanlığı’nın kılavuzunda 20-22. haftalarda mutlaka ayrıntılı ultrason yapılması öneriliyor. Yapısal kusurların çok büyük kısmı bu muayene esnasında ortaya çıkıyor. Bu her gebenin mutlaka yaptırması gereken bir muayene.
Bu vakamızda da bebekteki nöral tüp defekti tanısı 22. Haftada Kastamonu’da ayrıntılı ultrason esnasında konuldu. Kastamonu’daki hekim bizim yeni mezunumuz perinatoloji uzmanımızdı. Oradaki mecburi hizmeti esnasında tanıyı koydu ve hastayı bize yönlendirdi.
Nöral tüp defekti tanısının konmaması bebeği nasıl etkilerdi?
Omuriliğin ne kadar kısmının gelişmemiş olması, omuriliğin oradaki sinirlerin hangisinin ne kadarlık bir gelişme eksikliği olduğu gibi kriterlere bağlı olarak bebekte tekerlekli sandalyeye mahkum olmaktan tutun idrarını ve büyük abdestini tutamaya kadar oldukça geniş bir yelpaze var.
Müdahaleye kadar olan hasarı maalesef tedavi edemiyoruz. Yaptığımız bu işlem ile hasarın daha çok ilerlemesini engelleyebiliyoruz.
Esas bilimsel dayanak olarak bununla ilgili 2011’de bir çalışma yapıldı.
Hastalar iki gruba ayrıldılar. Bir gruba hamilelik esnasında içeride 20- 26 haftada, bir gruba da doğumdan sonra bebek 19-20 haftalıkken ameliyat yapıldı. 30. ayda da bunların morbite dediğimiz bebeğin hayatını etkileyen sonuçlarına baktılar.
Bağımsız, desteksiz yürüme içeride ameliyat edilen grupta %42, dışarıda ameliyat edilen grupta %21 oldu. Yani içeride ameliyat ile iki kat bağımsız yürüme şansını artırmış, ilerlemeyi yarı yarıya azaltmış oluyoruz.
Bununla beraber hamilelik esnasındaki ameliyatlarda rahim içine girdiğiniz için erken doğum riski artıyor, buna bağlı komplikasyonlar çıkabiliyor. Ameliyatı 25-26. haftada seçmemizin nedeni olası bir erken dogma karşı bebeğin yaşama şansının olması.
Her nöral tüp defekti fetal cerrahiye uygun mu?
Her vaka maalesef uygun değil. Bunun için belli kriterlerimiz var. Öncelikle ek bir anomali olmaması lazım. Anomalinin T1 dediğimiz toraks 1 vertebra ile S1 arasında olması lazım. Omurga eğriliğinin 30 dereceden fazla olmaması lazım. İkiz bebek olmaması lazım. İkiz bebeklerde erken doğum riski çok yüksek. Bir de girişim yaptığınız zaman her iki bebeği de riske sokmuş oluyorsunuz, orada başka denklemler devreye giriyor. Bu nedenle ikizlerde bu operasyonu çok tercih etmiyoruz.
Bu operasyonu Türkiye’de ilk yapan özellik ne?
Biz bu operasyonu dışarıda kapalı olarak yapmış olduk. Rahime üç tane mikrocerrahi alet ve kamera ile girdik, karbondioksit verdik ve o omurgadaki defekti temizleyip orayı kat kat kapattık. Biz dışarıda ameliyatta ne yapılıyorsa aynısını kapalı olarak yaptık.
Ameliyat esnasında bebeğe de anestezi verildiğini biliyoruz, bu nasıl bir yöntem?
Bebek zaten anneye verdiğimiz genel anestezikler ile uyuyor hale geliyor ama çocuk belki ağrı duyuyor olabilir diye 20. haftadan sonra bebeğe de anestezi veriyoruz. Bunu da intramasküler yapıyoruz, yani poposuna bir iğne ile bu ilaçları veriyoruz. Onun etkisi yaklaşık bir buçuk saat sürüyor. Bu bebeğin ameliyatı yaklaşık 6-6,5 saat sürdü. Yani yaklaşık 3-4 defa bebeğe anestezi vermiş olduk.
Ameliyattaki en uzun süreç bebeğe pozisyonu vermek oldu. Bebeğin pozisyonunu vermek iki ameliyatta da en kritik ve bizi en çok zorlayan aşama oldu.
Rahimde sizin girebileceğiniz yer belli. Dolayısıyla sizin bebeği ameliyat edeceğiniz yere o gireceğiniz yerden ulaşabilmeniz lazım. Orada çok hareket şansınız yok, çok dar bir alan. Üç delikten fazla delik de açmak istemiyorsunuz ve onların mükemmel olması lazım ki oradan o ameliyatı yapabilesiniz.
Operasyonda anne için bir risk var mıydı?
Anne için risk şu; kapalı ameliyat yaklaşık 6,5 saat kadar uzun bir süre sürüyor. Bu da uzun süreli karbondioksit maruziyeti sorununa yol açabiliyor. Annenin laktik asiti yükselebiliyor. Bunu da anestezi ekibi hallediyor. Basınçları düştüğü zaman ona göre önlem aldılar. Laktik asit yükseldiği zaman biraz durduk, biraz başka işlemler yaptık. Bu şekilde koordine olarak ilerledik.
"Bu başarı büyük bir ekip çalışmasının ortak sonucudur!"
Bu müdahale 26. haftada, yaklaşık 30 kişilik bir ekip tarafından 6,5 saat süren tam fetoskopik yöntemle gerçekleştirildi. Bir gün önce de açık fetal cerrahi uygulanmasıyla Hacettepe olarak, bu hastalıkta hem açık hem kapalı yöntemi sunabilen Türkiye’deki ilk merkez olduk.
Biz uzun süredir bunu yapmayı planlıyorduk. Beyin cerrahisi ile, anestezi ile önceden birçok toplantı yaptık. Pazartesi açık olan ameliyatı, Salı günü de kapalı ameliyatı yaptık. Bütün Pazar gününü kimin ne yapacağı ile ilgili iş bölümü çalışması ile geçirdik. Ondan önce de kontrol listeleri hazırladık. Bu iki haftadan fazla sürdü. Her ekip kendi kontrol listesini oluşturdu. Ekipmanlar gözden geçirildi, eksikler saptandı ve tamamlandı. Kullanılan özel dikişler için firmalardan ekipmanlar temin edildi.
Oda ısısı 27 derece idi. Dışarıdan bir kişi devamlı yapılacak işleri ve zamanlamaları kontrol etti. Ameliyata her ekip kendi ekibi ile girdi. İlk önce biz rahimi çıkarttık. Sonra bebeğe pozisyon verdik ve o pozisyonda kalmasını sağladık. Daha sonra rahim içerisine endoskopik portları girdik. Onları girmeden önce zarları tespit etmemiz gerekti. Zarların zarar görmemesi için büyük dikkat gösterdik. Biz portları girdikten sonra endoskopik cerrah ile beyin cerrahı diseksiyona başladılar. Onlar için önce içerideki sıvıyı biraz boşalttık, içeriye gaz verdik. Belli basınçta gazı tutarak ameliyat başlamış oldu. Basamak basamak önce o bölge diseke edildi, sonra arkasından o bölgeden bir parça çevrildi, sonra bunlar kat kat kapatıldı. En son içeriye tekrar sıvı verip operasyonu tamamlamış olduk.
Aynı merkezde 24 saat içinde bir açık bir kapalı iki ameliyat yapan Hacettepe’nin başarısının altını çizmek gerekiyor! Bu hem ekipman, hem ekip olarak önemli bir tıbbi kapasite gerektiriyor.
Burada asıl önemli olan organize olmak. Herkes işini çok iyi yapıyor ama asıl mesele organize olmak. Beyin cerrahisi zaten o ameliyatı dışarıda yapıyor. Biz zaten birçok operasyonu yapıyoruz. Önemli olan bunları hepsini biraraya getirip koordineli bir şekilde basamak sabamak yapmak. Bu da ciddi bir organizasyon ve koordinasyon gerektiriyor. Gerçekten bir ekip işi!
Bebeğin geleceği açısından bu ameliyat sonrası beklentiler neler? Devam eden bir risk var mı?
Bebeği haftalık göreceğiz. İlk beklentimiz erken bir doğumun olmaması. 3-4 hafta içerisinde beyindeki sıvı toplanması, beyinciğin aşağı doğru çekilmesinin beyin omurilik sıvısının eski basıncına ulaşması ile yavaş yavaş düzelmeye başlamasını bekliyoruz.
Her gebe bir perinatalog tarafından mı takip edilmeli?
Perinatalojiye direkt başvuru normalde olmuyor, bir kadın doğum uzmanı tarafından yönlendirme yapılması lazım. Genelde bizim asıl işimiz hem bebek ile ilgili sorunlar, hem de anne ile ilgili sorunlar. Geçenlerde haftalık diyalize giren bir kronik böbrek hastasını doğruttuk. Veya kronik hipertansiyonu, şeker hastalığı olan hastaları doğurtuyoruz. Gebelerin perinataloglarla karşılaştıkları temelde iki zaman var. Biri 11-14 haftadaki down sendromu taraması ve ense saydamlığı. Diğeri ise ayrıntılı ultrason zamanı. Onun haricinde perinatalojinin her gebelikte sürece dahil olması gerekmiyor. Normal şartlarda bize bu tip riskli gebeliklerin ulaşması gerekiyor. Biz riskli gebeliklerde anne ve bebeğin iyilik halini takip ediyoruz.
Perinatoloji nedir?
Perinatoloji, gebelik sürecinde anne ve bebeğin sağlığını birlikte değerlendiren, özellikle riskli gebeliklerin tanı, takip ve yönetimiyle ilgilenen kadın hastalıkları ve doğum uzmanlığının bir yan dalıdır. Perinatoloji uzmanları; gebelikte ortaya çıkabilecek anneye veya bebeğe ait riskleri değerlendirir, ayrıntılı ultrason ve ileri tanı yöntemlerinden yararlanır, doğumsal anomaliler ile gebelik komplikasyonlarının erken saptanmasını ve uygun şekilde izlenmesini sağlar.
Nöral tüp defekti rahatsızlığının oluşmasının sebebi nedir?
Embriyolojik olarak baktığınız zaman omurga nöral tüp dediğimiz bir açıklıkla başlar ve ortadan uçlara doğru bir fermuar gibi kapanır. Bu kapanma esnasında açıklığın olması, ki bu genelde 28-29. Günde embriyolojik olarak tamamlanmış oluyor, yani yaklaşık son adetten itibaren altıncı hafta civarında olmuş olan oluyor. Bunun en önemli nedenlerinden bir tanesinin folik asit eksikliği olduğu söyleniyor.
Folik asit alan grupta bu omurga defektinin yarı yarıya azaldığına dair veriler var. Folik asit vücutta depolanabilen bir vitamin değil, dolayısıyla devamlı almak lazım. Bundan dolayı biz şunu öneriyoruz. Gebe kaldığınız zaman 11-12. haftaya kadar 400 mikrogram düzenli folik asit alın.
Türkiye’deki gebeliklerin neredeyse %40’ı plansız
Kadınların çok büyük bir kısmı son adet döneminden sonra adet beklentisi ile epey bir zaman geçirip bize altıncı haftayı geçirdikten, yani omurga defektinde olan olduktan sonra geliyorlar. Gebelik öncesi bize başvuran hastalarımıza korunmayı bırakır bırakmaz mutlaka folik asit kullanımını öneriyoruz.
Anne adaylarının en büyük sorusu “Bu neden benim başıma geldi? Ben neyi yanlış yaptım?”
Emriyolojik olarak bir yumurta ve bir sperm birleşiyor ve bundan her şeyi tam bir insan oluyor. Hiçbirimiz bunun ne kadar mucizevi bir şey olduğunu düşünmüyoruz. Bir insanın her şeyinin tam olabilmesi için o kadar çok olayın mükemmel gitmesi lazım ki, biz genellikle buna multifaktoriyel diyoruz ama tam nedenini de bilmiyoruz. Genetik yatkınlık var, folik asit var. Ama kesinlikle şundandır, şunu yaparsanız önlersiniz diyemiyoruz. %50’sini folik asit ile engelleyebiliyoruz ama kalan %50’yi engelleyemiyoruz.
Bebeğinde nöral tüp defekti saptanan bir anne Hacettepe’ye nasıl ulaşabilir?
Bu süreçte kadın doğum uzmanları hastalarını bulundukları bölgedeki lokal bir perinataloğa yönlendirmeli. O perinataloglar da değerlendirmelerini yaparak bizim perinatoloji ekibimize ulaşmalı. Her gebe uygun bir vaka olmayabiliyor o nedenle bazen gebenin bize büyük bir beklenti ile gelmesi hayal kırıklığı yaratıyor. Yani bizim profesyoneller olarak önce kendi aramızda konuşup uygun bir vaka mıdır değil midir değerlendirmemiz gerekiyor.
Hacettepe’nin bu alanda Türkiye’de dünya çapında bir referans merkezi haline gelmesi gibi bir hedef var mı?
Bu ameliyat dünyada da çok sayılı yerde yapılıyor. Çok büyük emek isteyen bir iş. Tüm ekip bir gününü bu vaka için ayırıyor. Bunu yaparken diğer tüm vakaların zamanından da alıyorsunuz. Böyle bir merkez olmak için altyapının hem cihaz bakımından, hem personel bakımından tamamen buna uygun olması lazım. Rakamsal olarak Türkiye 5-6-7-8 merkezi kaldırır. Burada en önemli eksiklik Türkiye’de her yerin bu koordinasyonu kaldıramıyor olması. Türkiye’yi belirli bölgelere bölüp bu altyapının hazırlanması bunun bir çözüm modeli olabilir.
Türkiye’de yılda yaklaşık 900,000 civarında doğum oluyor. Bunun 200’de 1’i bu riske giriyor, yani 4000-4500 arası bebekten bahsediyoruz.
Türkiye’de bunun gibi bir çok farklı hastalıklar da var!
Biz bundan 5 yıl önce ilk intauterin balon valvüloplastiyi yaptık Bebeğin tıkalı pulmoner damarını direkt dışarıda yapılan anjiyo gibi girerek damarı açtık. Bunu yapan bir tek biziz ve 5 senede 20 vaka yaptık ama bunun rutine binmesi lazım, bunlar hep emek isteyen işler.
Bu röportajı okuyan ve bebeği ile ilgili kaygı yaşayan annelere Prof. Deren’in mesajı net!
Gebelikte bir anne için en önemli şey pozitif düşünmek. Gebelik sırasında annelerin komplikasyon anksiyeteleri genelde çok artar ve buna bağlı yüksek stres oluşur. Genel prensip şu olsun, eğer her şey yolunda ise, takiplere düzenli gidiyorsanız, hekiminiz her şey yolunda diyorsa o zaman her şey yolunda gidecektir.