GUT SADECE BASİT BİR EKLEM HASTALIĞI MI?
GUT SADECE BASİT BİR EKLEM HASTALIĞI MI?
Gut, eklemlerde ağrı, şişlik ve hassasiyete neden olan, genellikle ayak başparmak eklemini tutan ve ürik asitin monosodyum ürat kristali formunda birikimi sonucunda ortaya çıkan kronik bir hastalıktır.
Tedavi edilmediğinde günler hatta haftalar sürebilen ağrılı ataklar ve ataklar arasında belirtisiz geçen dönemler biçiminde seyreden gut hastalığında alevlenmelerin sıklığı ve şiddeti zaman içinde artabilir. Gut vakalarının yaklaşık %15'inde ileri dönemde görülür ve monosodyum ürat birikimi ile deri altında oluşan nodüller (tofüs), sürekli eklem iltihabı ve potansiyel eklem erozyonu, şekil bozukluğu ile karakterizedir.
Kanda ürik asit yüksekliği dolaşımdaki ürik asit seviyesinin monosodyum ürat için çözünürlük eşiğini (>6,8 mg/dL) aşması olarak tanımlanır (Gut hastalığı için bir risk faktörü olmakla birlikte gut hastalığına göre sıklığı 3-5 kat daha sık görülür). Kanda ürik asit yüksekliği ve gut için risk faktörleri arasında, kalıtsal yatkınlık (%60), erkek cinsiyet, ileri yaş, diyet ve yaşam tarzı faktörleri, obezite, böbrek yetmezliği ve ürat düzeylerini artıran ilaçların (örneğin, diüretikler) kullanımı yer alır. Gut hastalığı yükünün COVID-19 pandemisi sırasında arttığı saptanmıştır.
Erkeklerle karşılaştırıldığında, gut hastalığı tanılı kadınların uygun tedaviyi alma olasılığı daha düşüktür, daha sık olarak hipertansiyon ve kronik böbrek hastalığı (KBH) vardır ve teşhis gecikmelerine yol açabilecek, hastalık için tipik olmayan eklem tutulumlarının olasılığı daha yüksektir.
Hastalar tipik olarak akut alevlenme ile başvururlar. Karakteristik özellikleri arasında ayağın - özellikle başparmak veya ayak bileği ekleminin tek başına ağrılı tutulumu, daha önce benzer bir atağın yaşanmış olması, hızlı başlangıçlı veya artan ağrı veya şişlik, kızarıklık ve kanda ürik asit yüksekliği yer alır. Uzun süre tedavi edilmemiş hastalığı olan hastalarda, çoğunlukla dirseğin dış yüzeyinde veya diğer eklem bölgelerinde saptanan tofüs mevcut olabilir.
Gut tanısı, mümkünse ve özellikle daha önce yapılmadıysa tanısal tetkiklerle doğrulanmalıdır.
Bu amaçla ayak başparmak eklemi veya şüpheli yumrudan (tofüs) aspirasyonla elde edilen materyal polarize mikroskopi altında incelenir. Monosodyum ürat kristallerinin görülmesiyle tanı konulur. Kanda ürik asit yüksekliği gut için nedensel bir risk faktörü olmasına rağmen, düşük özgüllüğü nedeniyle serum ürik asit ölçümünün tanıda rolü sınırlıdır. Eklem aspirasyonu ve diğer hedefe yönelik test prosedürleri(radyografi, anti-CCP, Romatoid faktör, CRP, sedimentasyon, eklem sıvında lökosit sayımı gibi), septik artrit veya psödogout gibi izole ya da gut ile ortaya çıkan durumları dışlamak için kritik öneme sahiptir.
Tanının kesinleştirilemediği durumlarda görüntüleme tetkikleri yönlendirici olabilir. Çoğunlukla ayaklarda veya ellerde tutulum görülen eklemlere yönelik konvansiyonel radyografi ile eklemi oluşturan kemiklerde dışa doğru çıkıntılı, sklerotik kenarlı kemik erozyonlarını ilerlemiş gut vakalarında gösterilebilir. Kas-iskelet ultrasonografisi ve çift enerjili bilgisayarlı tomografi (spektral BT) ile gelişmiş görüntüleme, monosodyum ürat birikimini belirlemek için girişimsel olmayan tetkikler olarak kullanılabilir.
Hipertansiyon, obezite, kardiyovasküler hastalık, diyabet, ve KBH gut hastalarında daha sık görülür.
Gut ile birlikte bu hastalıkların varlığı, gut tedavisini zorlaştırır. Örneğin, gut hastalarının yaklaşık %75'inde hipertansiyon gözlenir ve NSAID'ler veya glukokortikoidler alındığında şiddetlenebilir.
KBH'li hastaların tedavisinde düşük ve sabit dozlarda allopurinol önermiş olsa da, son raporlar, allopurinol'ün tedavi amaçlı kullanımının bu popülasyona genişletilmesini desteklemektedir. Ayrıca
STOP Gout çalışmasında, KBH olan hastalarda allopurinol ve febuxostatın etkinlik ve güvenliği benzer bulundu (1). Bunun yanı sıra allopurinol aşırı duyarlılık sendromu, şiddetli kutanöz döküntüler, eozinofili ve akut karaciğer ve böbrek hasarı ile karakterize, nadir fakat potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir tedavi komplikasyonu yaratabileceği akılda tutulmalıdır. Ayrıca allopurinol hipersensitivite sendromu riski KBH olan hastalarda daha fazladır. Asyalı ve siyahi hastalarda HLA-B*5801 risk alleli için test yapılması, uygun maliyetli gibi görünmektedir.
Gut tedavileri, hastaların birlikte var olan hastalıklarını etkileyebildiği gibi, bu durumların tedavisi de gut hastalığını etkileyebilir. İyi bilinen bir örnek, diüretiklerin serum ürat konsantrasyonlarını arttırmasıdır.
Losartan dışında beta blokerler, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri veya anjiyotensin reseptör blokerleri alan hastalar gut için yüksek risk altındadır. Bunun aksine olarak, losartan, kalsiyum kanal blokerleri, fenofibrat ve sodyum glukoz taşıma proteini 2 (SGLT2) inhibitörleri ürikozüriyi teşvik eder ve serum ürat konsantrasyonlarını düşürür.
Tip 2 diyabetli hastaların tedavisinde yaygın olarak kullanılan metformin, monosodyum ürat kristalleri tarafından tetiklenen hücresel enflamasyonu, dolayısıyla alevlenme yükünü azaltabilir.
Hastalığa eşlik eden durumlar için tedaviler gut tedavisinde sonuçları iyileştirebilir.
Serum ürat düzeylerini ve alevlenme riskini olumsuz etkileyen değiştirilebilir yaşam tarzı veya diyet faktörleri arasında alkol kullanımı (özellikle bira), dehidrasyon, obezite ve yüksek fruktozlu tatlandırıcılar sayılabilir.
Epidemiyolojik çalışmalar, diyet faktörleri ve obezite ile gut riski arasında bağlantı kurmuş olsa da, gut tedavisinde diyet ve yaşam tarzı müdahaleleri etkisiz kalmıştır. Diyet müdahalelerinin (örneğin düşük kalorili, düşük pürinli diyetler) inceleyen 2019 tarihli bir sistematik derleme, genellikle küçük boyutta (<1 mg/dL) ürat düşürücü fayda sağlandığını göstermiştir.
Gutun tedavi edilmesinde en önemli engel, hastalığın kendi kendine oluştuğu ve ciddi bir durum olmadığı düşüncesidir. Ucuz ve etkili tedavisi olmasına rağmen, tedavi hastalar tarafından yarım bırakılmaktadır. Gut yaşam boyu süren bir durum olmasına rağmen, hastaların yarısından fazlası ürat düşürücü tedaviye başladıktan sonra 1 yıl içinde kesmektedirler. Ancak tedaviye devam etmeleri hastaların eğitimi ve yakın takibi ile sağlanabilir. Yapılan bir çalışmada(2), allopurinolün endotel fonksiyonunu iyileştirdiğini ve dolayısıyla ürat düşürücü tedavinin, henüz bilinmeyen ve ürat düşürücü özelliklerden bağımsız mekanizmalarla birlikte var olan kardiyovasküler durumlara karşı koruma sağlayabileceğini öne sürmüştür .
Hipertansiyon, obezite, kardiyovasküler hastalık, diyabet ve kronik böbrek yetmezliği gibi hastalıklar gut hastalarında daha sık görülür. Gut tedavileri, hastaların birlikte var olan hastalıklarını etkileyebildiği gibi, eşlik eden bu saydığımız durumların tedavisi de gut hastalığını etkileyebilir. Bu nedenle hastaya özel bir tedavi stratejisi belirlenmelidir.
Uzm. Dr. H. Kemal Erdemli
Bu yazı ‘’ Mikuls TR. Gout. NEJM 2022 Nov 17;387(20):1877-1887.’’ kaynağından esinlenerek yazılmıştır
Referans:
- O’Dell JR, Brophy MT, Pillinger MH, et al. Comparative effectiveness of allopurinol and febuxostat in gout management. NEJM Evid 2022;1
- Gaffo AL, Calhoun DA, Rahn EJ, et al. Effect of serum urate lowering with allopurinol on blood pressure in young adults: a randomized, controlled, crossover trial. Arthritis Rheumatol 2021;73: 1514-22.