Böbrek Hastalıklarının Tanısı ve Takibinde Laboratuvarın Rolü

Böbrek Hastalıklarının Tanısı ve Takibinde Laboratuvarın Rolü

Bu Yazı ‘’New England Journal of Medicine dergisinde 02 Haziran 2022 tarihinde yayınlanan Uses of GFR and Albuminuria Level in Acute and Chronic Kidney Disease,  ve onun referanslarında yer alan Obez ve Diabetlilerde Cystanine-C klirensinin kullanılmasını öneren  doi:10.1155/2021/170847 numaralı makale nedeniyle bu testlerin laboratuvarımızda nasıl, niçin  kullanıldığını göstermek amaçlıyla hazırlanmıştır. 

Böbrek hastalığı, böbreğin işlev ve yapısal kayıplarıyla karakterize, yaş ilerledikçe artan oranda her yaşta karşılaşılan, kişinin yaşam standardını olumsuz etkileyebilen bir klinik tablodur. Böbrek fonksiyon kaybı Glomerül Filtrasyon Hızı (GFR) ile ölçülürken hasar albüminüri ve idrarın morfolojik karakteri ve sedimentinde gözlenen beklenmeyen karakterlerle takip edilir. Böbrek hastalıkları, patolojik bulguların gözlem süresine göre akut ve kronik olarak iki grupta sınıflandırılır. Akut böbrek hastalığı (ABH) tanısında patolojik  bulguların  süresi üç aydan kısadır. Patolojik bulgular olarak: a.) albümin/kreatinin oranının >30 mg/g olması b.) GFR  <60 mL/dk/1,73m² veya GFR’de %35 düşüş, kriter olarak kabul edilmektedir. Akut böbrek zedelenmesi (ABZ) ABH’nın bir alt gurubu olarak tanımlanmakta ve ABH oluşmadan önceki  7 günde görülen bulgularla tanımlanır. Atılan idrar hacminin azalması, 48 saat içinde serum kreatinin düzeyinin 0,3 mg/dL ya da 7 günde % 50 artması ya da 6 saatten uzun süren oligüri (idrar miktarının ciddi şekilde azalması) durumu akut böbrek zedelenmesini düşündürmelidir.  Kronik Böbrek Hastalığı (KBH); ABZ olup olmamasına bağlı olmadan, ABH’nın 3 aydan uzun sürmesidir. Böbrek hasarının ciddiyetini belirlemede kullanılan klasik veriler: eGFR_kreatinin (kan kreatinin düzeyine göre tahmini GFR düzeyinin hesaplanması), albuminuri ve albümin/kreatinin oranıdır. GFR <60 mL/dak./1,73m2 ya da albümin/kreatinin  oranının>30 mg/g olması tanı koydurucudur.

Akut Böbrek Hastalığı (ABH)

ABH’nın klinik seyri oldukça değişkendir. Kendiliğinden düzelen geçici belirtisiz tablodan, hayatı tehdit eden multisistem hastalığa kadar değişen geniş bir klinik durum söz konusudur. Klinik belirtileri olmadan diyabetli ve hipertansif hastalarda olduğu gibi sessiz başlayabilecek durumda olanlarda laboratuvar testleri ve kontrol taramalarında elde edilen test sonuçları ve ardışık testler arası farkının beklenenden fazla olması ile tanı konulabilir.  İleri evre ABH’da bulantı, kusma, iştahsızlık, halsizlik gibi üreminin ön semptomları gözlenebilir. Klinik özellikler, ABH nedeni, eşlik eden komplikasyonlar ve bunların şiddetine, derecesine bağlı olarak farklılık gösterir. ABZ gelişmeden, ABH geçiren hastaların ancak %10-20’si ileride diyalize bağımlı kalırken, %30 hastada tam düzelme gözlenir. Geri kalan %50-60 hastada ise diyaliz gerektirmeyen düzeyde kronik böbrek hastalığı gelişir. Diğer yandan ABZ atağı geçirmiş ABH'lı hastalarda ilerleyen dönemlerde, son dönem böbrek yetmezliği gelişme riski yüksektir.

KBH,   hipertansiyon, diyabet, obezite gibi önlenebilir nedenlere bağlı olarak, ABH olmadan dahi ortaya çıkabilir. İleri yaş, önlenemeyen  bir risk faktörüdür. Hastalığın altta yatan nedeninden bağımsız olarak ortaya çıkan olumsuz sonuçlar arasında böbrek yetmezliğine ilerleme, diğer organ komplikasyonlarına bağlıdır ve ölüme kadar uzanır. Kronik böbrek yetmezliği genellikle ilerleyen dönemde diyaliz tedavisi ya da böbrek transplantasyonu gerektirmektedir. Böbrek yetmezliği,  kardiyovaskuler (KVH), serebrovasküler, anemi gibi hastalıklara, akciğer zedelenmesine, karaciğer fonksiyonlarının bozulmasına immün sistemin zayıflaması gibi bir çok olumsuzluklara sebep olup, yaşam kalitesinde büyük kayıplara ve yüksek bakım masraflarına yol açmaktadır. KBH’da tedavi yaklaşımlarının ana önceliği, hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak ve komplikasyonlarını azaltmaktır.

Ülkemizde ve Dünya'da Sıklık

Türkiye’de 23 ilde 10.748 erişkinin katılımı ile gerçekleştirilen CREDIT çalışmasına göre, erişkinlerin %15,7’sinde KBH bulunduğu gösterilmiştir.  Dünya genelinde KBH görülme sıklığı ise % 9,1 bulunmuştur.  Kanada, Alberta'da 1 yıllık ABH insidansı %2,5'tir (Akut böbrek hasarı olan yüzde 0,75 ve akut böbrek hasarı olmadan GELİŞEN %1,75). ABD'de yetişkinler arasında KBH prevalansı genel olarak %11,5 iken, 70 yaş ve üzerindeki insanlar arasında %40'a ulaştığı rapor edilmiştir. Buna karşılık replasman tedavisi (diyaliz, böbrek nakli) gerektiren böbrek yetmezliği görülme sıklığı %0,2’dir (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2201153). Bu da etkin tedavinin değerini göstermektedir. Böbrek yetmezliği nedeniyle yıllık 1,2 milyon kişi ölürken, KBH ilişkili kardiyovasküler hastalıklara bağlı olarak ise yıllık 1,4 milyon insanın öldüğü bildirilmiştir. KBH kendi başına tüm birincil ölüm nedenleri içinde 12. sırada yer almaktadır.  Bu sonuçlar, böbrek hastalığının erken evrelerde tespiti;  tedavisi ve takibinin, hastalığın seyrinin yavaşlatılması ve komplikasyonlarının önlenebilmesi açısından ne kadar önemli olduğunu vurgulamaktadır.

Böbrek Hastalıklarında Laboratuvar – Güncel Yaklaşım

Böbrek hastalığı araştırılmasında uygulanan temel testler şunlardır: Serum kreatinin düzeyi temelinde tahmin edilen glomerüler filtrasyon hızı (eGFR: estimated Glomerular Filtration Rate) ve idrar albümin/kreatinin oranı temelinde değerlendirilen idrar albümin düzeyi, idrar dasite ve sedimentinde gözlenen silindirel hücrelerin morfolojisi, harabiyet hakkında bilgi verir. Bu testler, böbreğin ana fonksiyonu olan süzme, geri emilim ve atma fonksiyonları  hakkında bilgi verir. Bu testler ucuzdur, kolay ulaşılır ve böbrek hastalığının erken tespitini ve ilerleme hızının kontrolünü sağlar. 

Mevcut kılavuzlar böbrek hastalığını, böbreğin hem işlev hem de yapısındaki anormallikler nedeniyle, heterojen bozukluklar olarak tanımlamaktadır. Fonksiyonel anormalliklerin ilk işareti, azalmış GFR değerleridir. Mevcut kılavuzlar GFR'nin değerlendirilmesi için, ilk test olarak kabul edilmiş formüllere göre hesaplanarak tahmin edilen eGFR_kreatinin (eGFR_kr) belirlenmesini, klinik uygunluğa göre gene tahmini eGFR_sistatin (eGFR_sis) ve  eGFR_{kreatinin-sistatin}  klirens hesaplanmasını  önermektedir. Ayrıca son öneriler, beslenme, ırk veya yerleşim bölgesinden etkilenmediği için serum sistatin C düzeyi kullanılarak eGFR_sis kullanımını teşvik etmektedir. Bize göre  eGFR_{kreatinin-sistatin} değerleri böbreklerin filtrasyon kapasitesini tek başına eGFR_kr ya da eGFR_sis’den daha doğru yansıttığı bilhassa obez ve diyabetlide daha etkin takip imkânı verdiği için tercih edilmelidir.  

 Artmış (>20mg/dL) albüminüri, glomerüllerin makromoleküllere seçici geçirgen bariyer işlevinin bozulduğunu veya geri emilimin bunu düzeltmediğini gösteren, böbrek hasarı belirtecidir. Artmış albüminüri, diyabet, glomerüler hastalıklar veya hipertansiyona bağlı gelişen böbrek hastalığının erken evrelerinde görülür. Çok sayıda patolojik süreç, inflamasyon, infiltrasyon veya fibrozis albüminüriye neden olabilir. Neden ne olursa olsun albüminüri ve tübüler sıvıdaki diğer makromoleküller, tübüler hasarı tetikleyebilir ve böbrek hastalığındaki ilerlemeyi hızlandırır. Diyabet hastalarında böbrek hasarı oluşup oluşmadığının izlemi için en az yılda bir idrarda MİKRO albumin ölçümü önerilir.  

Güncel kılavuzlar, 24 saatlik idrarda albüminüri bakılmasını ya da ilk test olarak rastgele bir anda alınmış idrar örneğinde albümin/kreatinin oranı (tercihen sabah ilk idrar örneğinden) belirlenmesini tavsiye eder. Bu sonuca göre ardından albümin atılım hızının belirlenmesi için 24 saatlik idrar toplanarak bunun teyidi önerilir.

GFR’nin düşük olması ve yüksek albuminüri düzeyleri, diyaliz veya böbrek nakli gibi tedavileri gerektirebilen böbrek yetmezliği riskinin yüksek olduğuna işaret eder. KVH, kronik böbrek hastalığının en önemli komplikasyonudur. Düşük GFR ve idrarda yüksek albümin düzeyi, doku arası sıvı toplamına sebep olduğundan  KVH oluşumu açısından bağımsız risk faktörleridir. Çalışmalar, KBH'li hastalarda KVH’ların, özellikle kalp yetmezliğinin ortaya çıkmasının, bunun da  böbrek hastalığının ilerlemesini hızlandırdığını yani KBH ile KVH arasında çift yönlü bir ilişki olduğunu düşündürmektedir. Ayrıca KBHna  KVH tablosunun ilavesi replasman tedavisi gereken durumların çeşitlenmesine yol açar. Sistatin C kullanımının arttırılması gerektiğini destekleyen diğer bir bulgudur. Kılavuzlar, KVH ya da KBH’dan herhangi birisi olanlarda her iki hastalık yönünden de değerlendirme yapılmasını önermektedir.

Ayrıca,  yalnızca test sonuçlarının tıbbi karar sınırları ile değerlendirilmesi değil, test sonuçlarının değerindeki biyolojik varyasyon olarak kabul edilecek hudutların dışındaki  değişim ve bu değişimin  süreli takip  hastalarda  etkin tedavi yaşam yaklaşımı gibi etkenlerin hızı değerlendirilmesi ve önlemlerin ona göre alınması yönünden gereklidir.

Düzen Sağlık Grubu olarak, hem laboratuvarımızda sunduğumuz kan ve idrar testleriyle, hem de Nükleer Tıp hizmetlerimiz kapsamında yer alan statik ve dinamik tetkiklerle böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesinde tamamlayıcı rol oynamaktayız.

Uzm. Dr. Kemal ERDEMLİ

KAYNAK:

1. Levey AS, Grams ME, Inker LA. Uses of GFR and Albuminuria Level in Acute and Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2022 Jun 2;386(22):2120-2128. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2201153

      2. https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1114248?articleTools=true

      3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4567691/