Varyantlar ve Aşılar, Neredeyiz?
Şu an için tedavi edici ilaç olmaması nedeniyle pandeminin kontrol altına alınabilmesi için havalandırma dahil korunma tedbirleri ile global ve etkin aşılanmadır.
Bir virüsün yeni bir varyantının ortaya çıktığını gördüğümüzde, genellikle onu değerlendirmek için kullanabileceğimiz dört bilgi kaynağı vardır; laboratuvar deneyleri, gerçek dünya aşı kanıtları, belirli mutasyonlara bakmak ve bunu daha fazla bilgi sahibi olduğumuz diğer varyantlarla karşılaştırmak ve dördüncüsü, ne kadar hızlı yayıldığını görmektir.
Bu nedenle aşılanmış grupta hastalığın nasıl seyrettiğinin gerçek hayat verileri önemlidir. Belli düzeyde aşılama yapan ülkelerin verileri bize şuana kadar büyük ölçüde varyantlarla mücadele edebildiğimizi göstermektedir. Şuan ülkemizde de kullanıma sunulan mRNA aşısı Biontech için İsrail Sağlık Bakanlığı tarafından toplanan gerçek dünya verilerine göre aşılanmış kişilerde gözlenen COVID-19 hastalık insidansı önemli ölçüde düşmüştür. Son veri analizi, aşılanmamış bireylerin semptomatik COVID-19 geliştirme olasılığının 44 kat ve COVID-19'dan ölme olasılığının 29 kat daha fazla olduğunu göstermektedir. Bulgular, bir COVID-19 aşısının etkinliğini gösteren bugüne kadarki en kapsamlı veri kabul edilmektedir. Ama İsrail, orijinal suş ve İngiliz varyantına kıyasla Güney Afrika varyantına karşı aşının etkinliğinin daha düşük olabileceğinin de altını çizmektedir.
mRNA aşısı ile yaklaşık 75 milyonun aşılandığı ABD’nden alınan veriler de yüz güldürücüdür. Örneğin, Washington’da 30 Martta 1 milyondan fazla tamamen aşılanmış kişide 102 vaka, Güney Carolina’da ise 12 Nisan itibariyle 950.500 kişide sadece 155 enfeksiyon bildirilmiştir. Bu hastalanma oranının yüz binde ikiden az olduğunu göstermektedir. Bu grupta sadece 8 kişi, yani tamamen aşılananların milyonda sekizi hastaneye kaldırılmıştır.
ABD 43 eyaletinden 5,814 vaka tanımlanmıştır. ABD verilerine göre aşılanan her yaş grubundan hasta rapor edilmiştir. Ama çoğunluğu 60 yaş üzeri kişilerdir. Aşıdan sonra enfekte olduğu tespit edilen kişilerin % 29 asemptomatik olarak rapor edilmiştir ve sadece 396 kişi yani hastalananların %7si hastaneye yatmıştır. Ancak hastanede yatan 396 hastadan 133'ü %34 asemptomatiktir ve COVID-19 ile ilgili olmayan bir nedenle hastaneye kaldırılmış gözükmektedir. ABD de 70 milyonda 5800 vaka aşılanmışlarda vaka oranının 1/83050 olduğunu göstermektedir. Oysa aşılanmamışlarda oran 1/1100 civarındadır. İngiltere’de benzer açıklamaları yapmıştır. Birinci aşıdan sonra vaka oranları 1/5500, 2ci aşıdan 14 gün sonra ise 1/15000 civarındadır.
Ülkemizde yapılan diğer aşısı CoronaVac (Synovac) için de Şili’den yapılan açıklamaya göre; semptomlu enfeksiyonların %67'sini; hastaneye yatışları %85'ini, yoğun bakım ünitelerinde yatışların %89'u ve ölümlerin %80'i önlüyor. Hacettepe Üniversitesi'nin tarafından takip edilen faz 3 sonuçlarına göre ise CoronaVac (Synovac) aşısının etkililiği yüzde 83,5 oldu. Aşının hastanede yatışı engelleme oranının ise yüzde 100 olduğu bildirildi.
Ülkemizde de uygulanan CoronaVac inaktif virüsü aşısı ve Biontech mRNA aşılarının varyantlara ne kadar etkin olduğunu tespit edebilmek için verilerin hızlı ve etkin takibi gerekir.
Aynı amaçla kurumumuzda Coronavac aşısı (Synovac) ile aşılanan sağlık personeli ve ileri yaş grubumuz takip edilmektedir. Kendi iç verilerimize göre aşılananlar %100’e yakın oranında spike antikoru geliştirmiştir. Antikor gelişimini görmemize rağmen küçük bir grup hastamızda temas hikayeleri nedeniyle alınan PCR örneklerinde kolonizasyon ayrıca başka bir grupta da burun akıntısı, yorgunluk veya eklem ağrısı şikayeti ile PCR pozitifliği tespit edilmiştir. Antikoru ve sürüntüsü pozitif olan 6 vakanın tamamında ingiliz varyantının mevcudiyeti gösterilmiştir.
Bu tecrübe bize coronovac aşısının İngiliz varyantına karşı hastalıktan korumadığı ama bu grupta hastaneye yatan olmadığı için genellikle hafif seyrettiğini göstermiştir. Bu grubun dışında aşılı, antikor düzeyi düşük düzeyde olan 100 yaşın üzerinde bir hastamız ise yoğun bakımda takip edilmiştir. Coronavac aşısının özellikle 65+ yaş grubunda hastalıktan ve yoğun bakıma yatmadan koruma oranlarının tespiti için daha geniş çaplı değerlendirilmesi yerinde olacaktır. Tüm bu veriler, varyantların daha fazla yayılmasını önlemek için epidemiyolojik izleme ve sistematik genom dizileme ihtiyacını göstermektedir. Tüm varyantların yakından takip edilmesi önemlidir.
VARYANTLAR
COVID-19'a neden olan SARS-CoV-2, Coronavirus ailesinden bir virüstür. SARS-CoV-2’nin hücrelere bağlanmasını sağlayan spike proteini üç alandan oluşur: kısa bir sitoplazmik kuyruk, bir transmembran alanı ve bir dış yüzey. Dış yüzey, SARS-CoV-2'nin konakçı hücrelere girişini kolaylaştırmadaki rolü nedeniyle muhtemelen virüsün en kritik bölgesidir. Dış alan da S1 ve S2 olmak üzere iki alt birime sahiptir. SARS-CoV-2, konakçı hücreleri enfekte etmek için kullandığı anjiyotensin dönüştürücü enzim 2 (ACE2) ile bağlanmak için S1 birimini kullanır. SARS-CoV-2 bağlandıktan sonra, konakçı hücreye girmek için viral zarfını hücresel dış zar ile birleştirmek için S2 birimini kullanır.
Virüsler, ürerken generik materyallerini yani RNA’larını kopyalarlar ve RNA kopyalaması sırasında da büyüklü küçüklü hatalar yaparlar. Bu hatalara mutasyon, mutasyonların bir araya gelerek virüsün karakter değiştirmesine ise varyant adı verilir. Bu yeni varyantların bazıları, virülans (hastalık yapıcı) ve/veya bulaşıcılıklarını değiştirirler. Daha bulaşıcı ve/veya daha hastalık yapıcı özellik kazanabilirler. SARS-CoV-2'nin devam eden genetik evrimi ile ilgili en büyük endişe, virüsün bulaşabilirliğini artırması ve/veya virüsle mücadele etmememizi sağlayan bağışıklık sisteminden gizlenme yeteneği kazanmasını sağlayacak spike proteini üzerindeki mutasyonlardır. Bir varyant, artmış bulaşıcılık ve/ veya antikor kaçış özellikleri sergilediğinde endişe verici varyant haline gelir.
Tüm dünyada yayılmış olan 3 SARS-CoV-2 endişe verici (VOC) varyant vardır. Ayrıca farklı ülkelerde duyurulmuş endişe verici varyantalar da söz konusudur. Yeni varyantların tahrip edici etkileri görülmeye başladı. İngiltere’de belirlenen ve yeni yıl mesajımızda yer verdiğimiz İngiltere (B.1.1.7) Dünya’da baskın varyant oldukça aklımızı sorular kurcalamaya başlamıştır; hastalığın seyrinde değişiklik olacak mı, kullanımda olan aşılar bu varyantlara karşı koruyuculuğu değiştirecek mi?
Nisan, 2021 itibariyle takip edilen endişe verici varyantlar;
B.1.1.7 (202012/01-UK varyant); Eylül 2020’de tespit edilen bu varyant şuan tüm dünyada en yaygın varyant kabul edilmektedir. Kritik öneme sahip mutasyonları; N501Y, P681H’dir. Spike proteininde meydana gelmiş olan mutasyonlar bu varyantın bulaştırıcılığının daha fazla olduğunu düşündürüyordu. 9 Mart 2021’de NJM tarafından yayınlanan bir araştırma, Pfizer aşısı olan BNT162b2'nin hem P.1 hem de B.1.1.7'yi eşit derecede etkili olduğunu göstermiştir. 7 Ocak 2021’de bir çalışmada, B.1.1.7 varyantının bulaşıcılığının orijinal suşa göre %75 daha yüksek olduğu gösterildi. Ortaya çıkmasından sonraki üç ay içinde Birleşik Krallık'ta ve ardından Türkiye dahil tüm dünyada dolaşımdaki en yaygın tür haline gelmiştir. Nature'da yayınlanan bir çalışmada, B.1.1.7 varyantı ile enfekte olanlar arasında ölüm riskinde% 61'lik bir artış tahmin edildiği açıklanmıştır.
P.1 (B.1.1.248-Brezilya); ilk kez Aralık 2020’de tespit edilen varyantta Spike proteinde en önemli üç mutasyon: N501Y, K417T ve E484K bulunur. Pfizer aşısı olan BNT162b2'nin ile yüksek seviyelerde nötralize edilebilmektedir. Manaus Brezilya'da P.1 varyantı baskın SARS-CoV-2 türü olarak ilan edilmiştir. Hastalık şiddetini ne kadar etkilediği konusunda bir bilgi veya veri olmamasına rağmen Brezilya’da devam eden salgında artmış bulaştırıcılığın yanı sıra klinik seyrin de daha gürültülü, genç yaşlarda da semptomlara sebep olduğu gözlenmektedir.
B.1.351 (501Y.V2-Güney Afrika); İlk kez Ekim 2020’de tespit edilmiştir. Güney Afrika varyantı İngiliz varyantına benzemesine rağmen farklı mutasyonlar da ihtiva ediyordu ve bazı aşıların oluşturduğu antikorlar, ölümden koruyor olsa da enfekte olmayı engellemiyordu. En önemli mutasyonlar; N501Y, E484K, K417N, D614G ve A701V. NJM’ye göre Pfizer aşısının bu varyanta karşı etkinliği düşmektedir. Şubat 2021’de yapılan AstraZeneca çalışmasında aşının bu varyanta karşı etkinliğinin oldukça azaldığı gösterilmiştir. Johnson & Johnson de faz 3 aşı denemelerinin sonuçlarının analizi, aşı etkinliğinin Güney Afrika'da % 57 olduğunu ve bu azalmış aşı etkinliğinin B.1.351 varyantı nedeni ile olduğu açıklanmıştır. Moderna aşısı da B.1.351 varyantına karşı nötralize edici titrede altı kat azalma bulundu. Azalan etkinliğe rağmen, nötralize edici titreler, SARS-CoV-2 enfeksiyonuna karşı korunma için gerekli seviyelerin üzerinde kaldı. Moderna buna rağmen B.1.351 varyantına karşı mRNA-1273.351 adında bir güçlendirici aşı geliştirmeye çalışıyor. Bu varyantın daha bulaşıcı veya daha hastalık şiddetini arttırıcı özelliği olduğuna dair kanıt yoktur.
SARS-CoV-2 gelişmeye devam ederken, şu anda araştırılmakta ve takip edilmekte olan birkaç varyant daha vardır:
B.1.525 (Nijerya); Aralık, 2020’de tespit edildi. Diğer SARS-CoV-2 varyantlarına benzer mutasyonlar sergiler. Nijerya'da ortaya çıkışından bu yana, varyant dünya çapında 26 ülkede tespit edilmiştir.
B.1.427/B.1.429 (Güney Kaliforniya) Haziran, 2020’de ortaya çıkan bir varyanttır. Bir çalışma, aşı olmuş ve iyileşme dönemindeki hastalarda bu varyana karşı nötralize edici antikor titrelerinin azaldığı gösterilmiştir. Araştırmacılar, vahşi tip suşa kıyasla bulaşabilirlikte %18-24'lük bir artış tahmin etmektedirler.
B.1.526 (New York); Kasım 2020’de tespit edilmiştir. B.1.351 ve P.1 varyantlarına (yani E484K) benzer mutasyonlar bulunmuştur. B.1.526 ayrıca spike proteini içinde bulunan ve nötralize edici antikorların etkinliğini bozduğu düşünülen, D235G olarak bilinen benzersiz bir mutasyon sergiler.
B.1.617 (Hindistan varyantı); İlk 5 Ekim 2020’de bulunmuş. Hindistan, İngiltere ve ABD tarafından sıklığı takibe alınmış. 19 Nisan 2021 itibarıyla 21 ülkede tespit edildi. Çifte mutant olduğu için daha çok dikkat çekmektedir. Bu terim, spike'daki iki mutasyonu (E484Q ve L452R) belirtmek için kullanılır, ancak yanlış bir tabirdir belirli bir anlamı yoktur. Endişe verici varyantlarda bulunan veya laboratuvar deneylerinde antikorlardan kaçmayı sağlayan 484 pozisyonundaki mutasyonlar E484K iken Hindistan varyantında ki E484Q'nun immün kaçıştaki rolüne dair kanıt yoktur. Hindistan şu anda COVID-19 vakalarında belirgin bir artışa tanık olmaktadır. Bu artışın bu varyantla mı, yoksa insan davranışıyla mı ilişkili olduğu veya her ikisinin de katkıda bulunup bulunmadığı bilinmemektedir.
Biz varyantlarla ilgili yazımızı hazırlarken İngiltere'de tespit edilen B.1.617 varyant sayısı arttığı için İngiltere Başbakanı, Hindistan'ın artık İngiltere hükümeti için kırmızı seyahat listesine alındığını ve kendi seyahatini ertelediğini duyurdu (20 Nisan). Bu, Hindistan'dan dönen kişilerin, test edileceği ve pozitif olursa 10 gün boyunca hükümet onaylı otel karantinasına girmeleri gerekeceği anlamına geliyor. B1.617, şu anda araştırılmakta olan bir varyanttır ve 'endişe verici varyant' olarak sınıflandırılması gerekip gerekmediğine karar vermek için; bulaşıcılıkta bir artış, virülansta (hastalığın şiddeti) artış, semptomlarda değişiklik, bağışıklıktan kaçış olup olmadığı izlenmelidir.
https://covariants.org/per-country
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2778876
https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/health-departments/breakthrough-cases.html