Yaz Geliyor! Kene Isırığı Sonucu Oluşan Lyme Hastalığına Dikkat Edin.

Lyme hastalığının teşhisi: Altın standart yöntemi aramak?

Borrelia cinsi spiroketler (bakteriler) tekrarlayan ateşli Borreliae ve Lyme hastalığı olarak iki grup hastalığa neden olur. İnsanlara efekte keneler yoluyla bulaşan Lyme hastalığında ağırlıklı olarak Borrelia burgdorferi , B. afzelii ve B. Garinii rol oynar. 

Birçok enfeksiyon hastalığında çok önemli bir tanı yöntemi olan etken mikroorganizmanın doğrudan saptanması yöntemleri (kültür, PCR) Lyme hastalığında yetersizdir ve duyarlılığı oldukça düşüktür. Bu nedenle Lyme tanısında serolojik testler önemli rol oynar. Serolojik testler mikroorganizmanın kendisini değil, mikroorganizmaya karşı bağışıklık sistemimizin verdiği cevabı inceleyen testlerdir. 

Lyme tanısında kullanılan serolojik testlerde önerilen, yüksek hassasiyet ve kabul edilebilir özgüllüğe sahip bir birinci test “ELISA” ile başlayıp tanıyı doğrulayabilmek için daha özgül bir test “Western blot” ile devam eden iki aşamalı bir metodoloji kullanılmasıdır. Bununla birlikte, bu iki aşamalı testlerin duyarlılığı, doğru tanıya en çok ihtiyaç duyulan erken evrede yalnızca %64'tür.

Ancak seroloji yöntemlerinin de sınırlamaları ve tuzakları vardır. En sık çapraz reaksiyonlar, yalancı IgM pozitiflikleri, enfeksiyonun erken döneminde pencere dönemi nedeniyle alınan yanlış negatif sonuçlar ve yeniden enfeksiyon şüphesinde değerlendirme zorluğu olur. 

Bu nedenle sonuçların yorumlanmasında bu zorlukları önlemek için uluslararası kılavuzlardan yararlanılmaktadır. 

Lyme Hastalığının Aşamaları 

Enfeksiyon, kene ısırmasından sonra ortaya çıkar, tipik olarak üç aşaması vardır. 

1. Aşama, erken lokalize Lyme hastalığı, boğa gözü döküntüsü (eritema migrans^[1] (EM)) ile karakterizedir. 

2. Aşama, erken yayılan enfeksiyon, bakteriler kan dolaşımı yoluyla yayılmaya başlar ve lokal enfeksiyondan sonraki günler, hatta haftalar içinde ortaya çıkar. 

3. Aşama, enfeksiyonun tüm vücuda yayıldığı geç yayılmış enfeksiyon, tedavi edilmemiş veya yeterince tedavi edilmemiş hastalarda birkaç ay sonra ortaya çıkabilir ve şiddetli ve sakatlayıcı olabilen kronik semptomları içerir. 

Antibiyotiklerle tedavi, hastalığın erken lokalize evresinde etkilidir, ancak geç tanı konan hastalarda tedavi zorlaşır. Tanı birkaç nedenden dolayı gecikebilir: genelde farkındalık eksikliği vardır; insanların yaklaşık %25'inde tipik boğa gözü döküntüsü görülmez ve semptomlar o kadar belirsiz olabilir ki, haftalar veya aylar sonra ortaya çıktığında, kene ısırığı zamanı ile ilişkilendirmek zor olabilir. 

Borrelia vektör kaynaklı bir spirokettir. Birkaç tipi vardır. Nükseden ateşe neden olanlar esas olarak yumuşak keneler, Lyme hastalığına neden olanlar ise sert Ixodid kenelerdir. Bu ikinci tür Borrelia burgdorferi olarak bilinir. Tekrarlayan ateş grubu ile Lyme hastalığı Borreliaları birçok yönden farklılık gösterir ve özellikle serolojik tanıda bu farklılıklar yanıltıcı olabilmektedir. 

Lyme hastalığında, kene ısırığından sonra lokalize bir enfeksiyonu (eritema migrans) takiben, bakteriyemi (spiroket kana karışır) ortaya çıkar. Tanı da serolojinin tercih edilmesinin nedeni bu sırada bakteriyi tespit etmenin zor olmasıdır.

Buna karşılık, tekrarlayan ateşe neden olan Borrelialar, ateş nöbetleri sırasında yoğun bakteriyemiye yol açabilir; bu da patojenin bir kan örneğinde kültür veya PCR yoluyla doğrudan saptanmasını sağlayabilir. 

Tekrarlayan Ateş Borreliae

Tekrarlayan ateşin akut fazı için en doğru ve yararlı tanı yöntemi PCR testleridir. Çalışmalar, tekrarlayan ateş Borreliae’lerinin farklı türlerinin Lyme hastalığı Borreliaları ile benzerlikleri hem yanlış pozitif hem de yanlış negatif sonuçlara neden olabileceğini ortaya koymaktadır. 

Borrelia burgdorferi Lyme tanısında doğrudan saptama (kültür, PCR) zamanlama, teknik karmaşıklıklar ve duyarlılık açısından farklı sınırlamaları nedeniyle zordur. Bu nedenle esas olarak tanı seroloji testlerine dayanmaktadır. Lyme tanısında kullanılan serolojik testlerde önerilen, yüksek hassasiyet ve kabul edilebilir özgüllüğe sahip bir birinci test (ELISA) ile başlayıp tanıyı doğrulayabilmek için daha özgül bir test (Western blot) ile devam eden iki aşamalı bir metodoloji kullanılmasıdır. 

Bu tanı stratejisi, ilk aşamada pozitif veya belirsiz olarak alınan sonuçlar, çok daha özgül bir doğrulayıcı testle birleştirerek laboratuvar testlerinin performansını iyileştirmeyi amaçlar. 

ELISA testlerinde, Avrupa'daki üç ana Borrelia türünün antijenlerinin bir karışımı kullanılır: B. afzelii, B. garinii ve B. burgdorferi duyarlılıkları hastalığın evresine göre değişir; lokal enfeksiyon evresinde (eritema migrans) %54, erken yayılma aşamasında %66–88 ve geç yayılma aşamasında %95, santral sinir sistemi tutulumu (nöroborelyoz) vakalarında %81, Lyme artritinde %96 olduğu tahmin edilmektedir.

İkinci basamak testleri, birinci testi onaylamayı veya geçersiz kılmayı sağlar. Mikroorganizmanın birçok antijenini tek tek değerlendirmemizi sağlar. Borrelia antijenleri moleküler ağırlıklarına göre elektroforez ile ayrılır antikor yanıtı, farklı antijenlere karşı değerlendirilir. Bir nevi immünolojik parmak izi yöntemi (Western-blot, line-blot veya dot-blot) olarak kabul edilebilir. 

Birinci basamağı atlayarak sadece ikinci basamak testlerinin çalışılması ne lokalize Lyme enfeksiyonunda ne de Lyme artriti veya santral sinir sistemi tutulumu durumunda yeteri kadar duyarlı değildir ve bu nedenle önerilmez.  Ortalama duyarlılığı, lokalize aşamada %52 ve santral sinir sistemi tutulumunda %69 bulunmuştur. 

Kene sizi ısırmışsa, testi ne zaman yaptırmalısınız?

Hasta bir kene tarafından ısırılmışsa, çoklu eritema migrans, meningo-radikülit, artrit, kardiyak ritim bozukluğu, üveit, akrodermatitis kronika atrofikans, ensefalomiyelit vb. gibi Lyme enfeksiyonunu çağrıştıran belirtileri varsa hemen serolojik bir test yapılmalıdır. 

Yanıltıcı yorumlamalardan kaçınmak için testler yalnızca şüpheli vakalarda yapılmalıdır. Sağlıklı kişilerde veya spesifik olmayan belirtileri olan hastalarda tarama testi olarak kullanılması önerilmez. Ayrıca, kene ısırmasını takiben semptomu olmayan hastalarda (bu durumda hastaların tedaviye ihtiyacı yoktur), Lyme borreliosis'li hastaların hastalığı geçtikten sonra takibinde (seroloji yıllarca pozitif kalabilir), eritema migrans döneminde (seroloji bu erken aşamada hala negatif olabileceğinden) yine seroloji testleri yapılması önerilmez. 

“Geleneksel Olmayan” Tanı Testleri Güvenilir mi?

Serolojik testlere ek olarak, Lyme hastalığının tanısını iyileştirmek için başka teknikler önerilmiştir. Yakın tarihli bir sistematik incelemede geleneksel olmayan testlerle ilgili 40 çalışma vardır.

Üç grup test tanımlanmıştır; 

1. İnflamatuar ve otoimmün yanıtları araştıran testler (CXCL-13, CCL-19, Apolipoprotein B-100);
2. Hücresel bağışıklığı araştıran testler (Lenfosit transformasyon testi (LTT), IGN-gama ELISPOT, IFN-alfa, CD57+ NK hücreleri); 
3. Doğrudan mikrobiyolojik testler (mikroskopi, OspA membran protein tespiti). 

Geleneksel olmayan tanı testleri şu şekilde özetlenebilir:

• Beyin omurilik sıvısındaki (BOS) CXCL-13 konsantrasyonu, önemli duyarlılığa sahip tek testtir, daha iyi bir standardizasyon yapıldıktan sonra doğru tanı testlerinden biri olarak kabul edilebilir. 
• OspA membran protein tespiti, CCL-19 ve IFN-alfa gibi testler ümit verici klinik değerlendirmeleri olsa da rutin olarak kullanılmamaktadır. 
• Lenfosit transformasyon testleri ve IFN-gamma ELISPOT performansları yeterli değildir, tartışmalı sonuçlara neden olurlar ve metodolojik kalitesi yeterli değildir.

Bu nedenle yukarıdaki geleneksel olmayan tanı testleri belirsiz testler olarak kabul edilmektedirler. Diğer testler ise çok düşük duyarlılık ve/veya özgüllüğe sahip doğrulanmamış testlerdir. Mikroskopi dahil olmak üzere rutin uygulamada pratik olarak geliştirilemeyecekleri için kullanılmamaktadır.

[1] Öküzgözü eritem olarak da adlandırılan eritema migrans; ortası açık, kenarları kırmızı ve iç içe geçmiş halkalar şeklinde gözlenen bir tür kırmızılıktır. Bu görüntü, kene ısırmasından sonra 3 gün ila 1 ay arasında gözlenir ve ardından tanı konulur.