Gebelik ve Covid-19 Enfeksiyonu, Gebelik ve Emzirme Döneminde Covid Aşılaması
Gebeler, gebe olmayanlara olmayanlara kıyasla COVID-19 nedeniyle ciddi hastalık riski altındadır. Ek olarak, COVID-19'u olan hamileler, COVID-19 olmayan hamilelere kıyasla erken doğum gibi olumsuz gebelik sonuçları riski altında olabilir.
2. trimesterden sonra bütün gebeler aşılanabilir, aşılanan gebelerin çocuklarında antikor gelişimi olabilir.
Dünya Sağlık Örgütü, semptomu olan gebelere Covid-19 testleri açısından öncelik tanınmasını önermektedir.
Genel olarak annenin aşılanması anneyi korumanın yanında, bağışıklık sistemi henüz tam gelişmemiş ve aktif bağışıklamanın çok başarılı olmadığı yeni doğanın da anneden pasif olarak geçen antikorlar aracılığı ile koruma altına alınmasını hedefler. Plasenta aracılığı ile Ig G geçişi 17. gebelik haftasında başlar ve gebelik yaşı ile artış gösterir, 33. gebelik haftasında anne ve bebekteki Ig G miktarları eşitlenir. Gebelerde Covid-19 aşılaması ile ilgili eldeki veriler kısıtlı olmakla birlikte klasik bilgilerimiz annenin aşılanması ile bebeğe geçen antikorlar sayesinde yeni doğan döneminde potansiyel koruma sağlayabileceğini düşündürmektedir. Gebelerde ilk üç ayda spontane düşük olasılığı yüksek olduğu için genellikle herhangi bir aşı uygulanması önerilmez. Covid aşıları için gebelik ilk üç ayından sonra inaktive aşılar yapılabilir. mRNA aşıları ile yan etkiler bir miktar daha fazla olabilir. ABD’de gebeye avantaj ve dezavantajları anlatılarak, aşı olması desteklenebilir şeklinde önerilmektedir. CDC, gebe ve aşı önerilen grupta olanların aşı olmalarını önermektedir.
Gebeler, covid-19 enfeksiyonu sırasında ağır seyir açısından gebe olmayan kadınlara göre daha yüksek risk taşırlar. Gebelik sağlıklı bir kadının bağışıklık sisteminin en hassas olduğu dönemdir. Gebelikte kalp hızı ve oksijen tüketimi artar, akciğer kapasitesi azalır, hücresel immünite baskılanır, dolaşan IgG miktarı azalır ve tromboembolik olay gelişim riski artar. Gebelikteki bu fizyolojik değişiklikler covid-19 enfeksiyonunun gebede daha ağır seyretmesine neden olabilir. Gebede obezite, hipertansiyon, diyabet gibi altta yatan ek risk faktörleri de varsa bu risk daha belirgindir. Gebelikte Covid-19 enfeksiyonu geçiren kadınlarda yoğun bakım ünitesine yatış ve mekanik ventilasyon ihtiyacının aynı yaştaki gebe olmayan kadınlardakinden daha yüksek olduğu saptanmış, ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) ihtiyacı ve ölüm riskinin de arttığı gözlenmiştir. Gebelikte covid-19 enfeksiyonu geçirenlerde erken doğum (37 haftadan önce ) riski de daha yüksek olabilir.
Amerikan Hastalık Kontrol Merkezlerinin (CDC) gebeler üzerinde yürüttüğü 16 halk sağlığı merkezi yetki alanına ait ulusal SET-NET surveyans verilerine göre 29 Mart ile 14 Ekim 2020 tarihleri arasında SARS CoV-2 enfeksiyonu doğrulanmış 5252 gebe kadın takip edilmiş. 3912 gestasyonel yaşı bilinen canlı doğumdan %12’sinin 37 haftadan önce erken gerçekleştiği bu rakamın 2019 Amerikan halkı ortalaması olan %10,2’nin üzerinde olduğu bildirilmiştir. SARS-CoV-2 test sonuçları bilinen 610 bebekte (%21,3) perinatal enfeksiyonun sık olmadığı (%2,6) daha çok annede doğumu takibeden ilk hafta içerisinde SARS CoV-2 enfeksiyonu gelişmesi durumunda görüldüğü saptanmıştır. Bu çalışmadan elde edilen veriler daha çok 3. trimestrde enfeksiyonu geçiren gebelere (%84,4) ait olduğundan halen gebelik erken döneminde geçirilen covid -19 enfeksiyonunun fetus üzerindeki etkileri ve gebelik sırasında geçirilen enfeksiyonun bebek üzerindeki uzun dönem etkileri ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadır. Gebelikte covid-19 enfeksiyonu geçirildiğinde gebelik veya doğum esnasında anneden bebeğe virüsün geçip geçemeyeceği de henüz netlik kazanmamıştır. 22 Aralık 2020 de JAMA’da yayınlanan bir çalışmada 64’ü SARS CoV-2 PCR (+) olarak saptanmış , 127 gebe takip edilmiştir. PCR(+) saptanan gebelerin %36’sında asemptomatik, %34’ünde hafif hastalık, %11’inde orta dereceli hastalık, %16’sında ağır hastalık, %3’ünde kritik hastalık saptanmıştır. 107 gebede yapılan viral yük incelemelerinde saptanabilir düzeyde viremi gösterilmemiştir. SARS CoV-2 enfeksiyonu için gebe olmayan kadın ve erkeklerden oluşan serilerde literatürde bildirilen viremi oranı %10-15’tir. İncelenen 88 plasenta örneğinin hiçbirisinde SARS CoV-2 RNA gösterilmemiştir. Anti SARS CoV-2 antikorları bakılan 77 bebeğin sadece birinde kord kanında nükleokapsid proteinine karşı Ig M antikorları saptanmıştır bu gebelikte sinsityotrofoblastlardan oluşan bariyerde hasar buna bağlı plasenta yetmezlik olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada anneden bebeğe SARS CoV-2 vertikal transferi ve plasenta enfeksiyon saptanmamıştır. Anti SARS CoV-2 antikorlarının tranplasental geçişinin yetersiz düzeyde olduğu gözlenmiştir. Takip edilen gebelerde vireminin düşük olması, plasental SARS Co-V 2 reseptörleri olan ACE2 ve transmembran serin proteaz 2 ko-ekspresyonu ve ko-lokalizasyonunun az oluşunun vertikal geçişe karşı koruyuculuk sağlamış olabileceği belirtilmiştir. Maternal transplasental antikor geçişinin annedeki hastalık şiddetinden ve eşlik eden diyabet, obezite, hipertansiyon gibi komorbiditelerden etkilenmediği, ancak hem annedeki hem de kord kanındaki antikor titrelerinin semptomların başlangıcından itibaren geçen süreyle anlamlı olarak bağlantılı olduğu saptanmıştır. Çalışmada SARS CoV-2 Anti RBD-IgG ve anti N IgG transferinin aşıyla elde edilen influenza anti HA Ig G antikorlarına göre anlamlı oranda düşük olduğu gösterilmiştir. Anti SARS CoV-2 ve influenza anti-HA antikorlarının transplasental geçişindeki bu farklılığın anti SARS CoV-2 antikorların enfeksiyon ile ilişkili glikozilasyondan mı yoksa aşı ile doğal enfeksiyon arasındaki farklılıktan mı kaynaklandığı henüz anlaşılamamıştır. Öte yandan, 2021 Şubat ayı içerisinde Obstetrics & Gynecology dergisinde yayınlanan bir olgu sunumunda gebelik 32. haftasında Pfizer/Biontech aşısı ile aşılanan bir gebede, anneden alınan kan örneklerinde ve bebeğin kord kanı örneklerinde SARS CoV-2 antikorları 1:25600 gibi yüksek titrelerde pozitif olarak saptanmıştır. Bu olgu, literatürde annede mRNA aşılaması sonrasında anneden bebeğe nötralizan anti SARS CoV-2 antikorlarının transplasental geçişinin gösterildiği ilk olgudur.
Emziren anneler ile ilgili yeterli veri olmamakla birlikte günümüzde kullanılan replikasyon yeteceği olmayan inaktif aşı ve mRNA aşısı gibi aşıların yapılmasında bir sakınca yoktur. Covid-19 olan anneler solunumsal hijyen kurallarına uymak şartıyla yenidoğanlarını emzirebilirler. Anne sütü ile beslenme yenidoğanın gelişimi açısından son derece önemlidir. Anneler bebeklerine dokunmadan önce ve sonra ellerini yıkamalı, tıbbi maske takmalı ve tüm yüzeyleri temiz tutmalıdır.
Kaynaklar:
1- US Department of Health and Human Services/Centers for Disease Control and Prevention
MMWR/November 6,2020/Vol 69/No.44
2-https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/pregnant-people.html
3-https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/safety/monitoring-pregnant-people.html
4-https://www.who.int/news-room/q-a-detail/coronavirus-disease-covid-19-pregnancy-and-childbirth
5-Edlow AE, Li JZ, Collier AY et al. Assessment of Maternal and Neonatal SARS-CoV-2 Viral Load, Transplacental Antibody Transfer, and Placental Pathology in Pregnancies During the Covid-19 Pandemic
JAMA Netw Open. 2020 DEc; 3(12): e2030455
6-Gill L, Jones CW. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS CoV-2) Antibodies in Neonatal Cord Blood After Vaccination in Pregnancy.
Obstetrics&Gynecology Vol. 00, No.00, Month 2021
Obstet Gynecol 2021;00:1-3
7-https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/pregnancy.html#:~:text=Because%20non%2Dreplicating%20vaccines%20pose,may%20choose%20to%20be%20vaccinated.
8- Gebelikte bağışıklama yaklaşımı.
klimik.org.tr/wp-content/uploads/2014/12/Ayper-SOMER_rev.pdf