X
Kelime:
Kategori:
Tarih:
RadDatePicker
Open the calendar popup.
ile
RadDatePicker
Open the calendar popup.
 

Endotel Hücrelerinin Hasarına Bağılı Fonksiyon Bozukluğu: Ateroskleroz Önelenebilir Mi?

Endotel Hücrelerinin Hasarına Bağılı Fonksiyon Bozukluğu: Ateroskleroz Önelenebilir Mi?

Gelişmiş ülkelerde ateroskleroz, komplikasyonları ile birlikte önde gelen morbidite ve mortalite nedenlerinden biridir. Ülkemizde de, ateroskleroza bağlı gelişen koroner kalp hastalığı ve serebrovasküler hastalıklara bağlı ölümler tüm ölümlerin en büyük yüzdesini oluşturmaktadır.

 Günümüzde aterosklerozun geri dönüşümsüz olarak ilerleyen bir hastalıktan ziyade tıbbi tedaviye yanıt verebilen dinamik inflamatuar bir süreç olduğu ortaya konulmuştur. Ateroskleroz primer olarak orta ve büyük boyuttaki elastik arterlerin intima tabakasını etkileyen, karakteristik lezyonu plak olan ve asemptomatik damar çizgilenmelerinden damar duvarını daraltan, stabil ya da hassas lezyonlara kadar değişen formlara ulaşan kesintisiz bir süreçtir.  

       Aterosklerozun oluşumunda ilk basamak, damar iç yüzeyinde yerleşmiş endotel hücrelerinin hasarına bağlı oluşan fonksiyon bozukluğudur. Sigara, hipertansiyon, diabet, hiperkolosterolemi gibi bilinen tüm risk faktörleri bu hasara katkıda bulunmaktadır. Ancak günümüzde hala en geçerli hipotez, LDL kolesterol aracılı oluşan aterosklerozdur.  

       Avrupa Kardiyoloji Derneğinin son güncellenen dislipidemi kılavuzuna göre; geçirilmiş akut koroner sendromlar, inme ve geçici iskemik atak ve periferik arter hastalıkları aterosklerotik kardiyovasküler hastalık ( ASKVH ) olarak tanımlanmaktadır. ASKVH olan olgularda tedavinin ana hedefi ise LDL kolesterolü düşürmektir. 

      Klinik uygulamada ASKVH’den korunmayla ilgili mevcut kılavuzların tamamı toplam riskin değerlendirilmesini önermektedir çünkü ASKVH genellikle çok sayıda risk faktörünün ürünüdür ve belirli bir kişide korunma yaklaşımı kişinin toplam riskine göre uyarlanmalı; risk ne kadar yüksekse, korunma yaklaşımı da o kadar yoğun olmalıdır Bu amaçla geliştirilen birçok risk değerlendirme modelleri olmakla birlikte sıklıkla kullanılan Sistematik Koroner Risk Hesaplaması (SCORE) sistemidir.  Bu yolla belgelenmiş ASKVH bulunmayan, sağlıklı görünen kişilerde de risk tahminini kolaylaştırmak mümkün olmaktadır. Yaş, cinsiyet, sigara kullanımı, sistolik kan basıncı ve total kolesterol gibi risk faktörlerine göre kardiyovasküler hastalık  gelişme riski hesaplanarak hastalar çok yüksek riskli, yüksek riskli, orta riskli ve düşük riskli olarak sınıflandırılır.

      Son güncelenen kılavuz bize en çarpıcı özellik olarak, bulunduğu risk grubuna göre hedef LDL düzeylerini düşürmeyi öğütlemektedir. Bu doğrultuda;

-Çok yüksek risk grubunda hedef LDL < 55 mg / dL

-Yüksek risk grubunda hedef LDL < 70 mg/dL

-Orta risk grubunda hedef LDL< 100 mg / dL

-Düşük risk grubunda hedef LDL < 116 mg / dL olarak tanımlanmıştır.   

      ASKVH ‘ dan korunma ve LDL kolesterol düzeylerini hedefe ulaştırmaya yönelik atılacak ilk adım yaşam tarzı değişiklikleridir.   Aşırı kilolu olma, obezite ve abdominal yağlanma sıklıkla dislipidemiye katkıda bulunduğu için, aşırı kilolu olanlarda ve/veya abdominal yağlanma bulunanlarda kalori alımı azaltılmalı ve enerji tüketimi arttırılmalıdır. Trans yağ alımının mümkün olduğunca sınırlanması diyetsel korunmayla ilgili başlıca önlemdir. Karbonhidrat alımı toplam enerji alımının %45-55’ini karşılayacak şekilde ayarlanmalıdır. Glisemik indeksi düşük ve/veya liften zengin tüm diğer besinlerle birlikte sebzeler, baklagiller, meyveler, kabuklu yemişler, balık ve tam taneli tahıl tüketimi özellikle teşvik edilmelidir. Sofra tuzundan kaçınıp yemekleri pişirmek için kullanılan tuz miktarını kısıtlayarak günde 5 g’dan az tuz tüketilmeli, taze veya dondurulmuş tuzsuz besinler tercih edilmelidir. Ekmek dahil

işlenmiş ve hazır gıdaların tuz içeriği yüksektir. Sigara bırakılmalı, alkol tüketimi azaltılmalıdır. Fiziksel aktivite teşvik edilerek her gün en az 30 dakika düzenli fiziksel egzersiz yapılması amaçlanmalıdır.

     LDL düşürücü tedavinin ilk seçeneği ise statinlerdir. Statinlerin  koroner ateroskleroz progresyonunu yavaşlattığı ve hatta aterosklerozun gerileme sürecini desteklediği gösterilmiştir.Kılavuz  bu hastalarda hedef LDL-kolesterol düzeyini 55 mg/dL’nin altına ulaştıracak şekilde tolere edilebilen en yüksek dozda yüksek yoğunluklu statin verilmesini önermektedir. Burada statinin tipinden ziyade hedefe ulaştıracak dozda kullanılması önemlidir. LDL-kolesterol hedefine maksimum tolere edilebilen statin dozu ile ulaşılamayan hastalarda ise tedaviye ezetimib (10 mg/gün) eklenmesi ve yine maksimal tolere edilebilen dozda statin ve ezetimib kombinasyonu ile de LDL-kolesterol hedefine ulaşılamayan durumlarda bir PCSK9 inhibitörünün tedaviye eklenmesi önerilmektedir.

      Tedavi yanıtı tedaviye başladıktan 6-8 hafta sonra değerlendirilebilir; ancak yaşam tarzıyla ilgili yanıtın anlaşılması daha uzun sürebilir.Uzun dönem  izlemine ilişkin standart uygulama 6-12 ay olmakla birlikte, bu tip izlem aralıkları kesin verilerden hareketle belirlenmemiştir.Tedavi başlangıcı ve doz değişimleri sırasında , ilaca bağlı toksisiteyi öngörmek amacı ile karaciğer fonksiyon testlerinin de yapılması önerilmektedir

        Hastaların ilaç rejimlerini takip etme ve davranış değişikliklerini sürdürme konusunda desteklenmesi ve tedaviye bağlı kalma, tedaviye uyum için hekimiyle iletişim içinde olması önemlidir. Unutulmamalıdır ki sağlıklı seçimler her zaman kolay seçimler değildir. İnsanların değişmesine yardım etmek sağlık mesleği mensubunun destek ve takip sunmaya vakit ayırmasını gerektirir. İlaç tedavisine uyumsuzluk ile ilgili yapılan bir anket çalışmasında en yaygın olarak bildirilen nedenler arasında ilaçla ilgili genel kaygılar, öncelikle yaşam tarzı değişikliklerini deneme isteği ve yan etkilerle ilgili korku yer almış; ancak, maddi sıkıntı, ilacın alınmasının niçin gerekli olduğunu ve ilacın ne amaçla kullanıldığını anlamamış olma durumlarının da önemli bir oranda bildirildiği görülmüştür. Bu nedenle hastalarımızla basit ve anlaşılır bir dil ile konuşmak, doğru iletişim kurmak, gerekirse aile bireyleri ile beraber hastayı bu konuda motive etmek de hekim olarak bizim görevimizdir.

KAYNAKLAR:

-Updates Cardiol 2020;3(1):7-9 doi: 10.5543/ucard.2019.98608

-2019 ESC/EAS Guidelines for themanagement of dyslipidaemias: lipid modification to reduce

cardiovascular risk

Uzm.Dr. Deniz Şahin

 

Görüşlerinizi Paylaşın