'Dakikada Bir Ölüme Neden Olan Küresel Kriz'

COVID-19 pandemisi boyunca milyonlarca insanın başka bir virüsle (insan bağışıklık yetmezliği virüsü veya HIV) yaşadığını unuttuk ama 1980'lerde dünyayı ilk kez kasıp kavurduğunda HIV, o zamana dek  karşılaşılan en ciddi halk sağlığı sorunlarından biriydi. Eşcinsel erkeklere karşı acımasız ve izole edici bir damgalamaya, ürkütücü sayılarda hastaya neden olmuştu ve güncel verilere göre dünya çapında 33 milyon insanın ölümüne yol açmıştı.

Zaman değişti. Artık çoğu insan bu virüsten ölmüyor.

HIV'in ilk keşfedildiği yıllarda hissettiğimiz korkunun yerini şimdi “tedavi edilebilir bir hastalık” düşüncesi aldı. Ama gerçek şu ki HIV hala tedavi edilebilir bir virüs değil onu sadece kontrol altına alabiliriz.   

İlaçlar ve tıbbi gelişmeler sayesinde HIV artık kronik bir hastalık olarak kabul ediliyor. Bu hastalığa sahip kişiler yıllarca sağlıklı yaşayabiliyor, evlenebiliyor ve aile kurabiliyorlar. Bir zamanlar ölüm cezası olarak algılanan enfeksiyon bilim ve uluslararası dayanışma çalışmaları sayesinde yönetilebilir bir kronik sağlık bozukluğuna dönüştü ve son yirmi yılda enfeksiyonlar yüzde 50 ve ölümler yüzde 70 azaldı. Dünya çapında yaklaşık 29 milyon insan tedavi gördü, HIV tedavisinin küresel olarak yaygınlaştırıldığı 2001 ile 2020 yılları arasında Edinsel Bağışıklık Eksikliği Sendromu (Acquired immunodeficiency syndrome/AIDS) (bağlı tahmini 16,5 milyon ölüm önlendi ve 2021'de yeni HIV enfeksiyonu sayısı 2010'dakinden neredeyse üçte bir oranında azaldı.

Birçok halk sağlığı uzmanı, "95-95-95" olarak bilinen bir hedefle 2030 yılına kadar virüsü ortadan kaldırabileceklerine inanıyor. Bu vizyona göre, HIV taşıyan kişilerin %95'ine erkenden tanı konulacak, bunların %95'i tedavi görecek ve bunların da %95'inde virüsü durdurabilecek. Tüm dünyada HIV mücadelesinde yer olan sağlık otoritelerinin nihai hedefi sıfıra ulaşmaktır; bu sıfır yeni teşhis, sıfır yeni enfeksiyon, sıfır ölüm ve sıfır damgalanma anlamını taşıyor.

Dünya çapında HIV'ın önlenmesi ve tedavisinde ilerleme kaydedilmesine rağmen, bugün salgının, özellikle savunmasız ülke ve nüfuslarda artmaya devam ettiği aşikardır. HIV tedavisi ve eğitim materyallerinin kolayca ve ücretsiz olarak ulaşılabilir olduğu birçok ülke var ancak hala birçoğunda cinsiyet eşitsizliği, toplumun virüsün nasıl yayıldığına dair önyargıları, yetersiz finansman ve kırılgan halk sağlığı sistemleri nedeniyle ciddi bir tabu ve "HIV, dakikada bir ölüme neden olan küresel bir kriz olmaya devam ediyor".

Özellikle 15-24 yaş arasındaki gençler arasındaki enfeksiyon oranı endişe verici derece de artıyor. 2020’de yeni tanı konan hastaların yüzde 35'ini oluşturuyorlar. Özellikle ergenlik çağındaki kızlar ve genç kadınlar savunmasız ve ayrıca Afrika’da HIV pozitif olan 5-14 yaş arası çocukların yüzde 60’ı hala ilaca ulaşamıyor.

Daha kötüsü HIV için risk altında olan kilit popülasyon, temas öncesi PrEP ve temas sonrası (PEP) proflaksi dahil mevcut önleme araçlarına ilişkin bilgi açısından hala anlamlı boşluklara sahip. Bu bilgi açığını kapatmak için halk sağlığı eğitimlerinin artırılması ve yüksek enfeksiyon riski taşıyan bireyler arasında PEP ve PrEP dahil korunma araçlarına erişimin kolaylaştırılması gerekiyor.

Bugün kimler HIV riski altındadır?

Herkes HIV için risk altında olabilir, ancak bazı grupların diğerlerine göre yakalanma olasılığı daha yüksektir. İlk HIV vakaları özellikle erkeklerle seks yapan erkekler arasında, çoğunlukla korunmasız cinsel ilişki yoluyla yayıldı. Hala en çok HIV vakası bu grupta görülüyor. Bunu heteroseksüel korunmasız ilişkiler ve damar içi ilaç kullanıcıları izliyor.

Hangi tedaviler kullanılıyor?

Temel amaç, virüsün tespit edilemez seviyelere gelmesini sağlamak. Bir dizi antiretroviral tedavi (ART), HIV'ı bir kronik hastalık olarak değerlendirmemizi sağladı ve yeni enfekte olmuş genç insanlara normale yakın bir yaşam beklentisi verdi. Şu anda virüsle yaşayan insanların yarısından fazlası 50 yaşın üzerinde.

Hastalara üç ilaçtan oluşan bir kombinasyon veriliyor ama iki ilaç kombinasyonu kullanımı ve hatta hastaların her gün bir hap almak zorunda kalmaması için daha uzun etkili enjektabl ajanlar üzerinde çalışılıyor.

Geçmişte, yeni tanı konan hastaların ne zaman tedavi edileceği konusunda tartışmalar vardı, ancak mevcut kılavuzlar ilaçlara hızlı bir şekilde başlanmasını öneriyor ve erken tanı konması daha da önemli hale geliyor.

Enfeksiyonun bulaşma ve durdurulmasında da gelişmeler yaşandı

HIV, meni, rektal sıvılar, vajinal sıvılar ve kan gibi vücut sıvılarının değiş tokuşuyla bulaştığından, enfeksiyonu önlemenin en iyi yolu her zaman tek eşli olmak, güvenli seks yapmak ve prezervatif kullanmaktır. Korunma amacıyla uzun etkili kadınlar için vajinal halka dahil olmak üzere farklı formüller kullanıma sunulmuştur.

HIV taşıyan anne adaylarının doğum yaptıklarında virüsü bebeklerine bulaştırmalarını önlemek için araştırmalar da devam etmektedir. Annelere üçüncü trimesterde ve doğum sırasında antiretroviral bir ilaç verilmesi ABD'de anneden bebeğe bulaşma oranında belirgin bir düşüşe yol açmıştır.

"Prezervatif kullanımı HIV'i önlemenin ve aynı zamanda diğer cinsel yolla bulaşan enfeksiyonları önlememizin tek yoludur"

Enfeksiyonu önlemeye yönelik önemli bir yaklaşım da maruziyet öncesi veya sonrası profilaksi yani PrEP veya PEP kullanımıdır.

PrEP, temas öncesi profilaksi anlamına gelir. Bu yaklaşım, HIV'i tedavi etmek için kullanılan ilaçların, HIV virüsü taşımayan ancak yüksek risk altında olan kişilere, virüsü kapmalarını önlemek amacıyla verilmesidir. Çok yüksek enfeksiyon riski altındaysanız (örneğin, şu anki cinsel partnerinizde HIV olduğunu biliyorsanız) PrEP alma konusunda bir hekimle konuşmalısınız. Bu önleyici tedavi, virüsün vücudunuzda tutunmasını engelleyerek enfekte olma şansınızı azaltır. İşin püf noktası, PrEP'i çok tutarlı bir şekilde ve tam olarak doktorunuzun reçete ettiği şekilde almanız gerektiğidir. PrEP'in seksten kaynaklanan HIV enfeksiyonu riskinizi yaklaşık yüzde 99 oranında azaltabilir. PrEP ile, HIV'e maruz kalırsanız, ilaç HIV'in vücudunuzu ele geçirmesini ve yayılmasını durdurabilir. PrEP diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı koruma sağlamaz, bu nedenle her seks yaptığınızda yine de prezervatif kullanmalısınız. PrEP alırken her 3 ayda bir HIV testi yaptırmanız gerekir.

PEP ise temas sonrası profilaksi anlamına gelir. PEP HIV'e maruz kaldığından şüphelenilen kişiler içindir. Sadece acil durumlarda önerilir. HIV maruziyetinden sonraki 72 saat içinde başlanmalıdır. Ne kadar erken başlarsanız o kadar iyidir; gecikilen her saat kıymetlidir. PEP ilaçlarını 28 gün boyunca her gün almanız gerekir. Ancak PEP'in diğer HIV önleme yöntemlerinin yerini almadığı unutulmamalıdır. Sık sık HIV'e maruz kalabilecek kişiler için doğru seçim değildir. Örneğin, HIV pozitif olan bir partnerle sık sık prezervatifsiz seks yapıyorsanız. Bu durumda, PrEP'in (maruziyet öncesi profilaksi) sizin için uygun olup olmadığı konusunda doktorunuzla konuşmalısınız.

PEP kullanımını bitirdikten sonra, enfeksiyon kapmadığınızdan emin olmak için mutlaka bir HIV testi yaptırmalısınız. Ama ne yazık ki PEP kullanımının tanı için önemli olan pencere dönemini uzatma riski vardır. Bu da eğer enfeksiyonu önlemede başarılı olmazsa tanıyı geciktirebilir. Bu hastalara HIV testi yapmak için PEP'nin sona ermesinden sonra 28 gün beklemeleri (PEP'i bitirdikten 10 gün sonra HIV RNA, en az 28 gün sonra HIV DUO testi) ve negatif bir sonucun onaylanması için 90 gün beklemeleri gerektiği hatırlatılmalıdır.

Testler HIV konusunda nasıl yardımcı olur?

HIV testleri ve doğru zamanda yapılmaları kritik öneme sahiptir çünkü virüsü taşıyan birçok kişi virüsü taşıdığını bilmemektedir. HIV ile enfekte olan kişilerin tahmini %14'ü (her 7 kişiden 1'i) virüsü taşıdıklarının farkında değildir. Yeni enfekte olmuş kişilerin yaklaşık üçte biri semptom geliştirmediğinden (üçte ikisinde virüs ile ilk karşılaşmadan hemen sonra grip benzeri semptomlar olur) hasta olduklarına dair bir ipucu vermezler oysa bu dönemde dahi virüsü başkalarına bulaştırabilirler.

2006 yılından beri risk faktörleri ne olursa olsun, herhangi bir nedenle sağlık sistemine gelen 18-65 yaş arasındaki herkese HIV testi yapılması tavsiye edilmiştir. Kişi, eğer daha yüksek risk altındaysa, yıllık olarak HIV testini yaptırmalıdır. Yüksek riskli gruplar arasında uyuşturucu kullananlar, iğne paylaşanlar ya da korunmasız cinsel ilişkiye girenler yer almaktadır.

Test yaptırmak önemlidir çünkü tanı konulduğunda tedavi edilme olasılığı daha yüksek ve virüsü başkalarına yayma olasılıkları düşük olur.

HIV için ortalama pencere periyodu 18 gündür (13-24 gün). Bu, tüm enfeksiyonların yarısının maruziyetten 13-24 gün sonra tespit edilebileceğini gösterir. HIV ile enfekte bireylerin %99'u, maruz kaldıktan sonraki 44 gün içinde tespit edilebilir olacaktır.

Virüsün kendisini arayan testler (HIV RNA) temastan 7-28 gün sonra HIV'i bulabilir. HIV antijen ve antikorlarını arayan testler (HIV DUO), enfeksiyondan 3-12 hafta sonra HIV antikorlarını tespit edebilir. Kendi kendine yapılan HIV testleri sadece antikor bakabildikleri için maruziyet sonrası 44 günden önce tespit için yeterli olmayacaktır.

PrEP veya PEP alan kişilerde, pencere periyodunu uzatan gecikmiş bir antikor yanıtı olabilir. Veriler, HIV-1 alt tipi B'ye (HIV'in Batı ülkelerinde en yaygın olarak bulunan formu) sahip bireylere dayanmaktadır ve testlerin diğer alt tiplere karşı daha az duyarlı olması mümkündür.

HIV'li kişiler yaşlandıkça ne gibi sorunlarla karşılaşıyor?

HIV ile yaşlanma oldukça yeni bir çalışma alanıdır. 50 yaşında olan ve uzun süredir HIV ile yaşayan insanların vücutları, bazı tahminlere göre 60 yaşındaki bir insanınki gibi olabilir. Kanser, diyabet, kalp hastalığı ve diğer rahatsızlıklara HIV pozitif olmasalardı yakalanacaklarından daha erken yakalanabilirler.

HIV'in vücutta kronik bir inflamatuar duruma neden olduğu ve HIV'i tedavi etmek için kullanılan bazı ilaçların vücutta toksik etki yarattığı düşünülürse enfeksiyonun yaşlanmayı hızlandırabileceği ortadadır. Araştırmacılar, erken müdahalelerin yaşlandıkça hastalar için komplikasyonları azaltıp azaltamayacağını inceliyor. Statinlerin bir müdahale olarak kullanımını inceleyen büyük bir küresel çalışma yapılıyor.

Sonuç olarak her ne kadar tedavilerde yaşanan gelişmelerle virüs ile yaşamak kolaylaştıysa da her zaman hasta olmamak, virüs ile hiç karşılaşmamak daha iyi bir seçenektir. Bu nedenle tanı ve önleme konusunda en iyi stratejileri geliştirmek önemlidir.

Uzm. Dr. Tutku Taşkınoğlu