Akciğer Mantar Enfeksiyonları

YAŞAMIMIZDA MANTARLAR BİZE DOST MU? DÜŞMAN MI?

 Mantarlar çöller de dahil olmak üzere Dünya’nın her yerinde her ortamda yaygın olarak bulunan hem ekolojik hem de ekonomik rolleri açısından en önemli organizmalardan bazılarını içerir. Ölü organik maddeleri parçalayarak, ekosistemlerdeki besin döngüsünü sürdürürler.  Diğer bazı mantarlar penisilin gibi ilaç üretiminde,  bazıları ekmek, peynir ve bira gibi yiyecek ve içeceklerin üretiminde kullanılırken, bazıları da doğrudan yenebilir. Yeryüzünde 8000’i tanımlanmış 3 milyon dolayında mantar türü olduğu tahmin edilmektedir. Bunlardan 300 kadarı insanlar için patojendir. Sebep oldukları hastalıklarda belirtiler diğer herhangi bir göğüs enfeksiyonu tipine oldukça benzerdir. Ateş, öksürük, nefes darlığı hissi, balgamlı öksürük veya ciddi vakalarda kan, genel bir zayıflık hissi ve bazen enfeksiyon ağrılı eklemlere neden olabilir. Bağışıklığı baskılanmış kişilerde antibiyotik tedavi ile kontrol altına alınamayan yüksek ateş, her zaman fırsatçı pulmoner veya sistemik mantar enfeksiyonu şüphesini uyandırmalıdır.

Düzen Laboratuvarı gibi klinik laboratuvarlar insanlarda hastalık yapabilen bu 300 mantar türü ile uğraşırlar. Aşağıdaki yazımızda bize faydalı olanlar değil, yaşamımızın kalitesini etkileyen hatta yaşamımızı elimizden alan mantarlara yer verilmektedir. Beğeneceğinizi umuyoruz.

AKCİĞERLERİN MANTAR ENFEKSİYONLARI VE BU ENFEKSİYONLAR AÇISINDAN RİSKLİ GRUPLAR

Mantarlar, akciğer dokusunun (pulmoner dokunun) doğrudan enfeksiyonu, hava boşluklarının/akciğer boşluklarının enfeksiyonu yoluyla veya mantar materyali solunduğunda bağışık yanıtı tetikleme yoluyla akciğer hastalığına neden olabilirler. Pulmoner fungal enfeksiyonlar olarak adlandırdığımız bu hastalıklar, bakteriyel ve viral solunum yolu enfeksiyonlarına göre daha az sıklıkta görülmekle beraber, yoğun bakım hastalarında, bağışıklığı baskılanmış hastalarda, steroid ilaç kullanan KOAH gibi kronik akciğer hastalığı olan kişilerde görülebilmektedir. Nötropenik hastalarda (ilaçlar, malignite vb.), humoral immün yetmezliklerde (Kronik lenfositik lösemi,multipl myelom vb.) ve hücresel immün yetmezlik (Sitotoksik tedavi, radyasyon, ilaçlar, Hodgkin lenfoma, HIV enfeksiyonu vb.) durumlarında fungal enfeksiyon riski artar.

Ayrıca yaşlanma ile birlikte solunum kaslarının zayıflaması, iskelet sisteminde oluşan değişiklikler ile göğüs kafesinin biçimi ve boyutunun değişmesi, diyafram kas gücünün azalması, akciğerlerde elastikiyet kaybı ve silliyaların azalmasıyla sekresyonların atılılımının zorlaşması, akciğer kapasitesinin azalması, nefes alıp vermede zorluk ve oksijenlenmenin de bozulmasıyla sonuçlanır. Tüm bu değişiklikler yaşlılarda KOAH ve astım gibi hava yolu hastalıkları, pnömoni, pulmoner embolizm, interstisiyel akciğer hastalıkları, akciğerin tüberküloz dışı mikobakteri enfeksiyonları, uyku ile ilgili apneik sorunların sık görülmesine neden olur. Bu sorunlar geriatrik hastalarda morbidite ve mortalitede artışa neden olmaktadır.

Akciğerlerin mantar enfeksiyonları etkenleri (fungal enfeksiyonları)

Endemik mantarlar son derece nadirdir, dünyada belli bölgelerde görülürler. Amerika'da Mississippi ve Ohio nehirlerinin vadilerinde (histoplazmoz ve blastomikoz), Güneybatı Amerika Birleşik Devletleri ve Kuzey Meksika'da (koksidioidomikoz) ve Orta ve Güney Amerika'da (parakoksidioidomikoz) dağılmaktadır. Afrika'da ekvatoral bölgelerde histoplazmoz bulunur.

Endemik patojen dimorfik mantarlar, geçici bir akciğer enfeksiyonundan, kronik pulmoner enfeksiyona kadar değişen tablolara neden olabilirler.

Fırsatçı patojenler ise her yerde bulunur ve özellikle bağışıklığı baskılanmış kişilerde akciğer enfeksiyonlarına neden olabilirler.

İnvaziv Pulmoner Aspergillozis: Aspergillus filamentlerinin bronşlara ve pulmoner parankime akut invazyonu ile karakterize oldukca ciddi bir mikozdur. Küf mantarlarının neden olduğu en sık fırsatcı pulmoner enfeksiyondur. Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Aspergillus niger en sık etken olan türlerdir. Kontaminasyon, doğal olarak havada bulunan Aspergillus sporlarının inhalasyonu ile oluşur. İlk savunma mekanizması mukosiliyer hareket ile temizliktir. Son olarak, alveoler makrofajlar ve daha sonra polimorf nuveli lokositler (PMN) uzerinden gelişen bağışık yanıt mekanizmaları kalan mantar konidyalarını yok eder. Bağışıklığın baskılanması veya diğer risk faktorleri varlığında akciğer savunma mekanizmaları yetersiz kalır ve alveollere yerleşerek filamentoz forma dönüşerek enfeksiyona neden olur.

Altta yatan kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), astım ile interstisyel akciğer hastalığı olan ve glukokortikoidlerin yüksek dozlarda kullanımı dışında başka bir risk taşımayan hafif immünokompromize ya da immünitesi sağlam olan olgularda Aspergillus fırsatçı bir enfeksiyon etkeni olarak bildirilmektedir. Genellikle altta yatan KOAH, inaktif tüberküloz, akciğer rezeksiyon öyküsü, radyasyon tedavisi, pnömokonyoz, kistik fibrozis, nadiren de sarkoidoz gibi akciğer hastalıkları varlığında ortaya çıkmaktadır.

Candida pnömonisi: Candida türlerinin akciğer dokusuna invazyonu ile kandida pnomonisi gelişmektedir ve oldukça nadir görülen bir durumdur. İki şekilde olmaktadır; primer pnomoni; kandida iceren orofarengeal sekresyonların aspirasyonu le gelişirken, bağışıklığı baskılanmış hastalarda kandidiyazisin hematojen yayılımı sonucunda sekonder pnomoni gelişir. En sık etken Candida albicans olmakla birlikte diğer Candida türleri de (C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei) enfeksiyona neden olabilir.

Pulmoner Mukormikozis: Mukormikozis; Zygomycetes sınıfında filamentoz yapıda mantarların neden olduğu nadir gorulen bir Mucorales enfeksiyonudur. Hematolojik kanseri olan olan ve hematopoetik kök hücre transplantasyonu yapılan alıcılarında Aspergillus enfeksiyonundan sonra en sık gorulen invaziv küf mantarı enfeksiyonudur. İnvaziv mukormikozis icin risk faktorleri; Diabetes mellitus, glukokortikosteroid tedavisi, hematolojik kanserler, kazanılmış immün yetmezlik sendromu (AIDS), damar içi uyuşturucu kullanımı, travma/ yanıklar, malnutrisyon ve viral enfeksiyonlardır. Hematolojik kanserlerde en sık enfeksiyon bolgesi akciğerlerdir. Pulmoner mukormikozis semptomları; zorlu solunum, öksürük, hemoptizi (hatta masif hemoptizi) ve göğüs ağrısıdır. HIV, tüberküloz veya kistik fibroz gibi hastalıklardan dolayı bağışıklık sistemi zayıflamış kişiler, akciğer mantar enfeksiyonlarından en çok etkilenen kişilerdir. Steroidler veya immünosupresanlar gibi bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar alan kişiler de risk grubu içindedir.

Mantar akciğer enfeksiyonu belirtileri nelerdir?

Bağışıklığı baskılanmış kişilerde antibiyotik tedavi ile kontrol altına alınamayan yüksek ateş, her zaman fırsatçı pulmoner veya sistemik mantar enfeksiyonu şüphesini uyandırmalıdır. Genellikle kuru öksürük göğüs rahatsızlığı, özellikle eforla oluşan ilerleyici nefes darlığı, hemoptizi, invaziv aspergilloz/mukormikozun yaygın bir semptomudur. Aspergillus ve Candida türleri ile olan enfeksiyonlar ve diğer fırsatçı mantarlar, alerjik astım, allerjik bronkopulmoner Aspergilloz aşırı duyarlılık pnomonisi gibi reaksiyonlarının semptomlarına neden olabilir.

Semptomlar diğer herhangi bir göğüs enfeksiyonu tipine oldukça benzerdir. Ateş, öksürük, nefes darlığı hissi, balgamlı öksürük veya ciddi vakalarda kan, genel bir zayıflık hissi ve bazen enfeksiyon ağrılı eklemlere neden olabilir.

Tanı

Mikroskobik inceleme için alınan Doku örneği, Balgam, brokoalveolar lavaj (BAL) örnekleri kullanılabilir. Hızlı, basit, ucuz ve kültür sonuçlarını değerlendirmede yardımcı bir yöntemdir. Mikrobiyolojik tanı yöntemi olarak kültür, tanının kesinleşmesi ve özellikle antifungal duyarlılık testi yapılabilmesi açısından önemlidir ve tanıda altın standarttır. Bu amaçla alınan BAL/ derin trakeal aspirat (DTA) ve Balgam örnekleri kullanılabilir. Ancak, kültürün duyarlılığı düşüktür ve bulaş riski her zaman vardır. Ayrıca örnek alımının zor/alınamaması gibi durumlar ile karşı karşıya kalınabilir.

Serolojik tanıda, β-D-Glukan antijeni (panfungal), Galaktomannan antijeni (aspergillozis), Mannan antijeni (kandida) gibi hücre duvar antijenleri kullanılır.

Spesifik veya panfungal polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile BAL’da PCR ile Aspergillus DNA’sı saptanabilir.

Bu testlerin kültüre göre en önemli avantajı hızlı sonuç vermeleridir, ancak duyarlılık ve özgüllükleri, hastanın altta yatan hastalıklarından ve ilaç kullanımı gibi faktörlerden önemli ölçüde etkilenebilir.

Dr. Kemal Mintaş, Prof. Dr. Deniz Atakent

Kaynaklar:

-Manuel of Clinical Microbiology 2. Edition

-Robbin and Cotran Pathologic Basis of Disease 7. Baskı

-Clinical and Laboratory Standards Institute

-Principles and Procedures for Detection and culture of fungi in clinical specimens 2. Edition

-Fungal Pneumonia Which Patient, When, Which treatment-Review